La rupture d'anévrisme : une urgence absolue
La rupture d'anévrisme est une vraie urgence. On entend souvent parler de rupture d'anévrisme mais cela regroupe plusieurs choses et plusieurs organes. Qu'est-ce qu'un anévrisme ? Comment dépiste-t-on les anévrismes ? Comment les prend-on en charge ? Les explications avec le Dr Gérald Kierzek, médecin urgentiste.
Il peut y avoir des anévrismes dans différentes régions anatomiques du corps humain mais essentiellement tout de même dans la tête (anévrisme cérébral) et dans le ventre (anévrisme de l'aorte abdominale). Point commun : ils touchent le système vasculaire, les vaisseaux et en particulier les artères.
Qu'est-ce qu'un anévrisme ?
Un anévrisme est une zone de faiblesse de la paroi d'un vaisseau sanguin. La pression sanguine tend à pousser sur cette zone et la section affaiblie d'une paroi artérielle forme alors une saillie similaire à un ballon.
On comprend alors pourquoi l'hypertension artérielle (HTA) est un facteur causal et aggravant de tout anévrisme car la tension artérielle exercée augmente… et donc la taille de l'anévrisme augmente. Le risque, c'est donc le lâchage et la rupture de l'artère provoquant un saignement incontrôlable, ce qui peut être fatal.
Quel est l'anévrisme le plus fréquent ?
Les anévrismes peuvent se former à différents endroits. Le type le plus courant d'anévrisme est l'anévrisme de l'aorte abdominale. L'aorte, la plus grosse artère du corps, achemine le sang du cœur à chacun des organes. Elle part du cœur et se dirige vers le haut dans le thorax, puis redescend le long de la colonne vertébrale, passant du thorax à l'abdomen.
Les anévrismes de l'aorte abdominale se produisent chez 4% à 8% des hommes de 65 ans et plus et chez 0,5% à 1,5% des femmes de cet âge et sont le plus souvent asymptomatiques.
Les facteurs de risque de l'anévrisme de l'aorte abdominale sont connus :
- l'âge supérieur à 65 ans (un patient opéré d'un anévrisme de l'aorte abdominale sur deux est âgé de plus de 75 ans) ;
- le sexe masculin (sexe-ratio homme/femme : 13/1) ;
- le tabagisme chronique (le tabagisme est un facteur de risque de survenue et d'expansion anévrismale, indépendant de l'âge) ;
- les antécédents familiaux d'anévrisme de l'aorte abdominale (fraction attribuable estimée à 1,9%).
Généralement, les anévrismes ne provoquent pas de douleur et sont habituellement détectés par hasard lors d'un examen d'imagerie (échographie par exemple). Un dépistage est d'ailleurs préconisé par la Haute autorité de santé.
S'il a grossi suffisamment pour exercer une pression contre un tissu contenant des terminaisons nerveuses, dans ce cas la douleur apparaît. Les choses peuvent se gâter si l'anévrisme se fissure, voire se rompt, avec une hémorragie interne gravissime. Le diagnostic de fissuration anévrismale peut être évoqué devant une douleur irradiante sévère d'apparition soudaine (dos-abdomen, dos-aine, dos-jambe).
Que faire en cas d'anévrisme ?
Schématiquement, la taille de l'anévrisme détermine la conduite à tenir (évidemment en cas de fissure il faut appeler le 15 et direction le bloc opératoire). Pour un diamètre anévrismal compris entre 30 et 50 mm :
- Surveillance par échographie-Doppler de la croissance du diamètre anévrismal (rythme des examens en fonction du diamètre).
- Prise en charge thérapeutique globale : amendement des facteurs de risque et réduction des comorbidités.
Pour un diamètre anévrismal supérieur à 50 mm, il faut un avis spécialisé pour le traitement curatif (chirurgical ou endovasculaire) de l'anévrisme de l'aorte abdominale.
Quid des anévrismes cérébraux ?
Les autres emplacements sujets aux anévrismes, c'est la tête et particulièrement la base du cerveau très vascularisée. Les anévrismes cérébraux (du cerveau) provoquent occasionnellement quelques-uns de ces symptômes quand ils commencent à se dilater : une vision double, une douleur faciale, une perte de la vision, de graves maux de tête dus à un saignement mineur, un strabisme, des tremblements ou des mouvements incontrôlables d'un œil ou d'une paupière.
En cas de rupture, c'est ce qu'on appelle un AVC hémorragique avec l'apparition brutale et inattendue ("coup de tonnerre dans un ciel serein") d'un mal de tête violent, généralement diffus, mais parfois localisé dans la région occipitale ou la région frontale. Des circonstances déclenchantes doivent inquiéter : rapport sexuel, défécation,…. Mais le plus souvent, les anévrismes intracrâniens non rompus ne présentent généralement pas de symptômes et sont découverts fortuitement lors d'un scanner ou d'un examen par résonance magnétique.
En cas de rupture, en cas de découverte fortuite, il existe trois possibilités thérapeutiques : la chirurgie préventive, l'observation attentive ou l'intervention en neuro-radiologie. La décision repose sur différents critères comme la taille, la localisation….
Selon des neurologues de la Clinique Mayo à l'échelle internationale, le risque de rupture d'un anévrisme de moins de dix millimètres est de seulement 0,05% par année. Lorsque l'anévrisme est de plus de dix millimètres, les risques de rupture augmentent à 0,5%, ce qui est encore très bas.
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