Paludisme

Le paludisme, un fléau planétaire

Près d'un enfant meurt chaque minute du paludisme, maladie la plus répandue au monde. Avec l'augmentation des flux migratoires, le paludisme, ou malaria, continue de circuler et touche tous les continents.

La rédaction d'Allo Docteurs

Rédigé le 24/04/2019, mis à jour le 04/04/2023

L'OMS, l'Organisation Mondiale de la Santé,  recense 247 millions de cas d'infections en 2021 et 619 000 décès, dont 80% chez les enfants de moins de cinq ans. En France, environ 2 0185 sont importés chaque année.

Qu'est-ce que le paludisme ?

Le paludisme est dû à des parasites du genre Plasmodium, ils sont au nombre de cinq :

- les Plasmodium falciparum (la forme la plus dangereuse et mortelle)
- les Plasmodium vivax
- les Plasmodium ovale
- les Plasmodium knowlesis
- les Plasmodium malariae

Ce parasite est porté par une espèce de moustique : les Anophèles. Seules les femelles Anophèles le transmettent ; elles pondent dans des eaux stagnantes comme les flaques d'eau ou les marais,... D'ailleurs, en latin, "palud" signifie "marais". Cela explique la recrudescence de la maladie pendant la saison des pluies.

Les parasites sont présents dans la salive des moustiques. Les moustiques femelles (les seules qui piquent) contaminent l'homme en le piquant. Le parasite entre dans la peau, puis passe dans la circulation sanguine et il migre ensuite vers le foie. Dans la cellule hépatique, il se divise et donne naissance, en quelques jours, à des milliers de parasites.

Les parasites se retrouvent ensuite de nouveau dans le sang et ils pénètrent à l'intérieur des globules rouges et se multiplient. Les globules rouges infectés éclatent à leur tour : les parasites libérés dans la circulation sanguine infectent de nouveaux globules rouges.

Quand un autre moustique encore sain pique à son tour la personne malade pour faire son repas de ce sang humain, il aspire le parasite et il risque ainsi de transmettre la maladie à une autre personne.

Quels sont les symptômes du paludisme ?

Les symptômes du paludisme apparaissent 10 à 15 jours après la piqûre. Les signes du paludisme sont très caractéristiques. Une forte fièvre survient dix à quinze jours après la piqûre du moustique et revient cycliquement. Elle alterne avec des frissons, des tremblements et de sueurs froides. La fièvre s'accompagne de vomissements, de douleurs dans la tête et les muscles, de toux, comme pour une grippe. C'est l'accès palustre.

Elle peut attaquer les globules rouges, obstruer les vaisseaux qui amènent le sang au cerveau et aux autres organes vitaux, comme le coeur. Des complications neurologiques peuvent aussi survenir. Elles sont parfois fatales, avec l'apparition d'un coma. Si elle n'est pas traitée dans les 24 heures, l'infection à Plasmodium falciparum peut évoluer en affection parfois mortelle.

La plupart des cas et des décès surviennent en Afrique subsaharienne mais l'infection sévit également en Asie du sud-est, en Amérique, en Méditerranée orientale et dans le Pacifique, d'après l'OMS. 

Certains groupes courent davantage de risque d'être infecté et de souffrir d'une forme grave : les nourrissons, les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes, les personnes avec le VIH ou immuno-déprimées, les populations itinérantes et les migrants.

Pour savoir si l'on est infecté par le paludisme, une goutte de sang est prélevée au bout du doigt, ce qui permet de faire deux examens : un frottis sanguin et le test de la "goutte épaisse". Ces examens étudient le parasite à l'intérieur des globules rouges. Il existe des tests de diagnostic rapide, intéressant dans les pays en voie de développement.

Paludisme : peut-on en guérir ?

La question des traitements est un enjeu majeur mais très complexe. Les anti-paludéens (qu'ils soient préventifs ou curatifs) ne sont pas efficaces à 100 %. 

En Afrique, l'accès aux soins est difficile, avec un trafic important de faux médicaments. De plus, la résistance aux médicaments est de plus en plus importante (en 2021, 78 pays ont signalé une résistance à au moins une classe des quatre anti-paludéens). On meurt donc encore aujourd'hui du paludisme, surtout les enfants. Leur système immunitaire est peu développé et beaucoup d'enfants africains sont déjà affaiblis par la malnutrition.

Les adultes, eux, quand ils ont déjà été très fréquemment exposés au paludisme, augmentent leur immunité à chaque crise et se mettent dans un état dit de "prémunition" : le parasite reste présent dans leur sang sans que les symptômes ne reviennent.

Jusqu'en 2003, on soignait le paludisme avec la quinine et ses dérivés, qui tuent le parasite. Mais ces médicaments ont des effets secondaires importants, et ils perdent une partie de leur efficacité du fait de l'apparition de résistance à ces molécules. Pour les parasites autres que le Plasmodium falciparum, on soigne l'accès palustre à l'aide de chloroquine.

S'il s'agit d'un P. falciparum, en l'absence de signes de gravité, les médecins ont désormais recours à une plante : l'Artemisia annua ou armoise annuelle, une plante découverte il y a des siècles par les Chinois. L'OMS préconise désormais une combinaison, appelée l'ACT, Artemisinin-based combination therapy (associations médicamenteuses comportant de l'artémisinine). 

Plusieurs sont possibles et ont pour but d'éviter l'apparition de nouvelles résistances. Il s'agit de l'artéméther-luméfantrin ou de l'arténimol-pipéraquin, prescrits en première intention. Pour les formes graves, on recommande l'artésunate en intraveineuse, 

Prévention du paludisme: médicaments et conseil pratiques

Plusieurs conseils permettent aux voyageurs d'éviter de se faire piquer. Ils consistent à porter des pantalons, des tee-shirts à manches longues le soir notamment et d'appliquer sprays répulsifs sur toutes les zones de peau accessibles, dès que la nuit commence à tomber. Les lits doivent aussi être équipés de moustiquaires.

Ces précautions se doublent d'une "chimioprophylaxie", autrement dit la prise d'un médicament tous les jours durant le voyage (débuté la veille pour certains et prolongés de une à quatre semaines après le retour, selon les traitements). 

Selon les pays, cette prophylaxie fait appel à différentes molécules : chloroquine, atovaquone-proguanil, méfloquine et chloroquine-proguanil.

Mais ces traitements peuvent eux-mêmes avoir de nombreux effets : des maux de tête ou des diarrhées, une dépression ou l'atteinte du foie et des reins. Les gens qui vivent dans ces zones sur une longue période ne peuvent donc pas prendre d'anti-paludéens sur le long terme et sont particulièrement exposés.

Le vaccin contre le paludisme

Depuis octobre 2021, l'OMS recommande le recours au vaccin RTS,S/A001 dans les zones avec une transmission modérée à forte du paludisme à P. falciparum.

Il a montré une diminution significative des cas de paludisme et de paludisme grave menaçant la vie des jeunes enfants en Afrique. Il est actif sur l'espèce P. falciparum, la plus meurtrière et la plus courante sur le continent africain. 

Selon les essais, quatre cas de paludisme sur dix sont évités après l'administration de quatre doses de vaccin.

Pour en savoir plus : Institut Pasteur, informations aux voyageurs

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