Phlébite, embolie pulmonaire : comment réagir ?
L'embolie pulmonaire est une maladie redoutée par tous les urgentistes parce que son diagnostic est difficile, peut-être un des plus difficiles tant elle se manifeste avec des symptômes très différents. À quoi est-elle due ? Comment reconnaître la phlébite de l'embolie pulmonaire ? Quels signes doivent alerter et comment réagir ? Les réponses avec le Dr Anthony Chauvin, médecin urgentiste.
La phlébite est une atteinte cardiovasculaire qui correspond à la formation d'un caillot de sang dans une veine, généralement de la jambe mais pas toujours ! Le caillot bloque complètement ou partiellement la circulation sanguine dans la veine, comme un bouchon.
Si le caillot se forme dans une veine profonde, de gros calibre, dont le débit sanguin est important, un traitement doit être prodigué en urgence car le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine, migrer, puis obstruer l'artère pulmonaire ou une de ses branches.
Qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire ?
L'embolie pulmonaire est comme son nom l'indique une embolie, c'est-à-dire un caillot qui migre et bloque une artère au niveau des poumons, l'artère pulmonaire. Ce blocage entraîne des anomalies de l'oxygénation du sang, des répercussions cardiaques et pulmonaires, pouvant aller jusqu'au décès.
L'embolie pulmonaire est une maladie du sang et des vaisseaux avec la formation anormale d'un caillot, lié à une hypercoagulation. Elle frappe 100.000 personnes en France mais elle est probablement très sous-estimée. Elle est souvent associée à une thrombose veineuse profonde au niveau de la jambe (phlébite) où se forme le caillot qui migre ensuite vers les poumons. C'est la raison pour laquelle, quand vous vous plaignez de douleurs au thorax ou de difficultés respiratoires, le médecin regarde vos mollets. Il vérifie qu'il n'y a pas de signes de phlébite.
Quels sont les symptômes de l'embolie pulmonaire et de la phlébite?
Les symptômes sont très variables. De la simple petite douleur, type point de côté, à la détresse respiratoire majeure. Tout peut se voir. Les signes les plus fréquents sont quand même :
- La dyspnée ou difficulté respiratoire liée au degré d'amputation pulmonaire (plus l'embolie est grave et bloque un gros vaisseau, plus la difficulté respiratoire est grande)
- La douleur thoracique, classiquement basi-thoracique, une gêne respiratoire ou encore un malaise
- L'hémoptysie, c'est-à-dire un crachat lors d'une toux de sang couleur rouille
- Tous les signes de mauvaise tolérance cardiaque : tachycardie, malaise, chute de tension...
S'y associent les symptômes de la phlébite : une douleur à la jambe (mollet) rouge et parfois gonflée, une sensation de lourdeurs des jambes, des varices, des atteintes cutanées pouvant aller jusqu'à un ulcère de jambe. Dans tous les cas, il faut consulter rapidement.
Tous ces symptômes peuvent être isolés. Peu avant sa mort, Heavy D. aurait par exemple consulté un médecin se plaignant d'une toux persistante. Pas de panique, toute toux ne veut pas dire embolie, mais votre médecin avec un examen clinique rigoureux doit penser et éliminer ce diagnostic. C'est surtout le contexte qui va faire penser au diagnostic.
Quels sont les facteurs de risque d'une embolie pulmonaire ?
La phlébite et l'embolie pulmonaire sont finalement une seule et même maladie. Alors ces facteurs de risque ou les circonstances de survenue (ce que les médecins appellent le terrain du patient) sont fondamentaux. Ils ont été décrits par Virchow il y a plus de 150 ans sous la forme d'une triade :
- La stase sanguine qu'elle soit due à un alitement, une période post-opératoire, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance veineuse (varices) favorise la formation d'un caillot
- Une lésion de la paroi veineuse qu'elle soit due à une lésion mécanique (post-chirurgicale ou traumatique) ou médicamenteuse (certains médicaments perfusés : chimiothérapie anticancéreuse)
- Des anomalies de la coagulation, souvent héréditaire et familiale comme les déficits en protéines C et S, déficit en antithrombine, résistance à la protéine C… ou encore certains médicaments (pilule oestro-progestative en particulier de troisième génération, traitement hormonal substitutif de la ménopause).
La grossesse et la période autour de l'accouchement sont des périodes à risque, de même que le surpoids et le tabac.
Que faut-il faire en cas de douleur thoracique et/ou de difficultés respiratoires, surtout si cela s'associe à une douleur du mollet ?
Il ne faut pas marcher, et donc ne pas se rendre seul à l'hôpital ou chez le médecin, car le risque est de favoriser la migration du caillot et d'aggraver la situation. Un seul réflexe donc : appeler le SAMU-Centre 15. La position allongée pour le transport à l'hôpital est impérative.
Un certain nombre d'examens seront réalisés pour infirmer (c'est-à-dire éliminer le diagnostic) ou le confirmer. Il s'agit de prise de sang (notamment un examen qui recherche dans le sang les produits de dégradation du caillot que l'on appelle les D-dimères, ou de marqueurs sanguins comme le BNP) ou d'examens d'imagerie comme le doppler, le scanner ou la scintigraphie.
Si le diagnostic se confirme, l'embolie pulmonaire se traite avec un traitement d'anticoagulants qui permet d'éviter que le caillot ne grossisse. En effet, le caillot correspond à des plaquettes qui se sont agglutinées avec d'autres constituants sanguins. Le traitement rend le sang plus fluide et ainsi les plaquettes ne peuvent pas adhérer. Les anticoagulants ne vont donc pas "casser" le caillot mais éviter que celui ne grossisse. Ces médicaments anticoagulants seront à prendre pendant plusieurs mois. Une thrombolyse peut être nécessaire en cas d'embolie sévère (administration dans la veine d'une substance qui dissout le caillot).
Peut-on prévenir l'embolie pulmonaire ?
On peut prévenir l'embolie pulmonaire dans un certain nombre de situations, notamment en prévenant l'apparition d'une phlébite. Chaque fois qu'un membre est immobilisé par exemple pour une fracture, qu'on est alité, des injections préventives d'anticoagulants sont prescrites par le médecin. Leur rôle est de fluidifier préventivement le sang.
Il existe des facteurs de risque de l'immobilité. Un long voyage en position assise (par exemple un vol de plusieurs heures en avion) est un facteur de risque très clairement identifié. On a même baptisé l'apparition d'une phlébite embolie-pulmonaire après un vol long-courrier le "syndrome de la classe économique" car cela arrive quand on a les jambes serrées, ce qui est rarement le cas en business class !
Quelles sont les personnes plus à risque de faire des phlébites ?
Les personnes les plus à risque de faire des phlébites sont :
- Les personnes alitées ou immobilisées.
- Les femmes enceintes.
- Les personnes qui prennent certains traitements (pilule 3eme et 4eme génération, corticoïdes...).
- Les tabagiques.
- Les personnes qui ont des maladies qui prédisposent à la formation de caillots.
Il faut donc en avion :
- Se lever régulièrement pour s'étirer et marcher un peu. En position assise, pratiquer une quinzaine de mouvements de flexion et d'extension des chevilles toutes les heures pour stimuler le retour du sang vers le coeur.
- Ne pas garder les jambes croisées longtemps et s'assurer que le bord du siège ne comprime pas les vaisseaux sanguins des cuisses.
- Porter des vêtements amples pour ne pas comprimer et gêner la circulation sanguine.
- S'hydrater en buvant de l'eau avant, pendant et immédiatement après le vol. Éviter de boire de l'alcool, qui déshydrate.
- Durant le vol, éviter les somnifères qui ont pour effet de ralentir les mouvements et contribuent à la stagnation du sang.
- Éviter de dormir pendant des périodes prolongées (le risque de phlébite est plus élevé au bout de deux heures de sommeil). Pour dormir, surélever les jambes si l'espace disponible le permet.
- Les personnes à risque de phlébite devraient surtout discuter avec leur médecin avant leur départ de la possibilité de porter des bas de contention ou de prendre des médicaments antiagrégants.
