Effets secondaires des médicaments : les réactions de la peau
Les effets indésirables cutanés (ou toxidermies) sont probablement les plus fréquemment rencontrés avec les médicaments. On connaît très mal leur incidence car ils sont rarement déclarés sauf les effets très graves. Quels sont les médicaments concernés ? Quels sont les effets sur la peau ? Les explications avec le Pr Alain Astier, pharmacologue.
On retrouve des effets indésirables cutanés (ou toxidermies) avec pratiquement tous les médicaments, mais davantage avec certains et avec des degrés de gravité très variables, allant de simples "petits boutons" à des épidermolyses aiguës dont la mortalité et les séquelles sont redoutables. La peau est un organe essentiel, très complexe. Elle est une interface entre l'intérieur de notre corps et le monde extérieur, une barrière qu'il convient de protéger.
Les médicaments les plus impliqués dans les toxidermies
Plusieurs classes de médicaments sont concernées par les effets indésirables cutanés. Les plus pourvoyeurs d'effets indésirables sont les antibiotiques, des anti-inflammatoires comme les oxicams (piroxicam...), des neuroleptiques, l'allopurinol, des anticancéreux. Les antibiotiques induisent toute la gamme des toxidermies et sont exemplaires du problème majeur qui est de comment limiter, sinon éviter, ces effets indésirables. Plusieurs antibiotiques sont fréquemment impliqués : les pénicillines (amoxicilline), les sulfamides, les quinolones, les tétracyclines (> 3% d'incidence).
Il y a deux grandes catégories d'effets indésirables en fonction du mécanisme de toxicité : les mécanismes immunologiques et les mécanismes non immunologiques. Une réaction immunologique est la réponse de l'organisme à une substance étrangère dite antigène. Beaucoup de composés synthétiques, mais aussi naturels, sont antigéniques : pollens, métaux, particules, médicaments. Qui dit réponse immunitaire dit : sensibilité individuelle, imprédictibilité, et de petites doses peuvent donner de gros effets !
Pour les médicaments, la réaction immunologique est fréquemment impliquée mais on a aussi des causes non immunologiques comme l'acné, des pigmentations, des photosensibilisations.
Les différentes toxidermies
On a d'abord les toxidermies érythémateuses : des petits boutons rouges, aspect maculo-papuleux. On les appelle aussi rash : scarlatiforme, morbilliforme, roséoliforme par exemple. Ce sont les toxidermies les plus fréquentes. Elles apparaissent 4-14 jours après le début de la prise, classiquement le neuvième jour. Les symptômes débutent sur le tronc et la racine des membres, avec parfois de la fièvre et un peu de démangeaisons. Les toxidermies érythémateuses ne sont pas très graves (guérison en une semaine). Mais il y a des cas plus graves avec de fortes démangeaisons, des lésions des muqueuses, une forte fièvre etc…
On a ensuite toute la gamme des photosensibilités, un ensemble complexe. Cela apparaît après une exposition au soleil, sur les zones exposées. Les quinolones et les cyclines sont principalement impliquées. On peut avoir la phototoxicité type super coup de soleil et la photoallergie de type eczéma.
On peut aussi avoir d'autres effets cutanés comme les érythèmes pigmentés avec le bactrim et les cyclines. Le début des symptômes est brutal, dans les deux jours du début de la prise. On voit apparaître des plaques douloureuses, infiltrées. Il reste des séquelles pigmentées.
En augmentant en gravité, on trouve les urticaires. Ils apparaissent très vite et disparaissent aussi très vite : des papules œdémateuses rosées, très prurigineuses. Classiquement on fait de l'urticaire avec les pénicillines ou encore l'aspirine… Le problème, c'est qu'il y a un risque de réaction grave dite anaphylactique quand on reprend le médicament. On risque un choc avec chute TA, tachycardie, des troubles respiratoires (bronchospame), des troubles digestifs.
Les réactions cutanées peuvent aller jusqu'à l'œdème de Quincke au visage avec des difficultés respiratoires. Cela est classique avec l'aspirine.
Finalement, on peut avoir de très graves pathologies que l'on regroupe en toxidermies pustuleuses (forte fièvre, le corps se couvre de pustules qui desquament). On peut observer le DRESS syndrome, le syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell... Les grands responsables sont le bactrim (sulfamide en général), les pénicillines, l'allopurinol, les oxicams. Heureusement les cas sont rares (150 cas par an France). Il s'agit d'une urgence dermatologique 10 à 30% de la peau atteinte, forte atteinte viscérale. Mortalité de plus de 30% avec de lourdes séquelles.
Que faire en cas d'effets indésirables cutanés ?
Pour éviter les effets indésirables cutanés des médicaments, il faut :
- Ne pas prescrire les "leaders toxiques" si on a d'autres alternatives. Par exemple du Bactrim® pour une infection urinaire. Il faut toujours évaluer le rapport bénéfices/risques.
- Limiter l'usage des antibiotiques. Ne pas s'auto-prescrire des antibiotiques, encore moins au voisin !
- Faire attention aux péremptions.
- S'enquérir d'antécédents d'allergie (pénicillines, iode, aspirine).
- Bien identifier les effets dermatologiques liés aux médicaments car, si urticaire, éviter de réadministrer. Mais cela est compliqué car des aliments, des cosmétiques peuvent aussi être impliqués. En parler au médecin et au pharmacien.
- Faire attention à la photosensibilisation.
