Hypertension : les espoirs déçus de la dénervation rénale
De 5% à 10% des patients hypertendus sont résistants aux traitements médicamenteux. Pour ceux ayant un très haut risque cardiovasculaire et cérébral, une procédure de radiologie peu invasive a été expérimentée ces dernières années : la dénervation rénale. A l'issue des premiers essais cliniques, certains patients déclaraient ressentir une amélioration de leurs symptômes. Mais le bénéfice de l'intervention se révèle n'être que celui de l'effet placebo.
Les nerfs qui courent le long des artères rénales semblaient être des cibles de choix pour aider à réguler l'hypertension. En effet, lorsque la tension artérielle baisse dans l'organisme, les reins produisent de la rénine, à l'origine d'une longue cascade d'évènements moléculaires qui aboutit à la production d'angiotensine I, puis d'angiotensine II par le foie.
Cette angiotensine II a de nombreux effets physiologiques, parmi lesquels la diminution du calibre des vaisseaux sanguins (vasoconstriction), entraînant ainsi une élévation de la pression artérielle.
A la fin des années 2000, des chercheurs ont donc postulé qu'en détruisant certains nerfs du système sympathique, à proximité immédiate des reins, la production de rénine pourrait être diminuée et, à court terme, l'hypertension réduite.
La procédure a fait l'objet de plusieurs essais cliniques préliminaires (études SIMPLICITY HTN-1 et HTN-2), sur un petit nombre de patients, sur lesquels un effet significatif était observable.
Mais pour garantir que les bénéfices déclarés étaient bien physiologiques, et non psychologiques (amélioration des symptômes du fait d'avoir enfin été pris en charge et traité par une technique innovante, meilleure observance d'un traitement dans les mois suivant l'intervention, etc.), il fallait réaliser une expérience "en aveugle"(1).
Dans le cadre de l'étude SIMPLICITY HTN-3, les équipes du professeur Bhat ont donc fait passer sur la table d'opération 535 patients... dont seulement deux tiers ont réellement subi une dénervation rénale. Le dernier tiers ignorait ne pas avoir été réellement opéré. Il s'agissait là du meilleur moyen de s'assurer que l'intervention avait un bénéfice propre.
Six mois après les interventions, aucune différence significative n'a pu être observée dans l'état des patients (leur pression artérielle n'ayant pas diminué plus chez le premier groupe que chez le second).
Cette recherche(2) remet sérieusement en cause l'intérêt propre de la dénervation rénale. Des travaux complémentaires doivent être réalisés pour confirmer si la procédure (éventuellement, au prix d'une révision du protocole de dénervation) peut ou non aider certains patients à réduire leur tension artérielle.
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Source : A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. D.L. Bhatt, G.L. Bakris, les membres du protocoles SYMPLICITY HTN-3, et coll. NEJM, 29 mars 2014, doi:10.1056/NEJMoa1402670
(1) Ces recherches étaient appelées par les vœux de nombreux spécialistes qui soupçonnaient, sur la base de différents travaux de suivi, une faible efficacité du protocole chirurgical.
(2) Financée par Medtronic, fabriquant de matériel chirurgical.
