Qu'est-ce que le coma ?
Michael Schumacher placé "en coma artificiel", l'ancien Premier ministre israélien Ariel Sharon dont l'état de santé s'est brusquement aggravé après huit années de coma... "Inconscience", "sommeil profond", "mort cérébrale" : à quel état correspond exactement le coma ? Que ressentent les personnes dans le coma ? Comment peuvent-elles en sortir ? Y a-t-il des séquelles ? Comment peut-on parler de décès alors que le corps semble en vie ?
Qu'est-ce que le coma ?
Arrêt cardiaque, accident de la route, AVC... Ces accidents si différents peuvent pourtant parfois entraîner un même état : le coma.
Le coma correspond à une abolition de la conscience et de la vigilance. Le patient ne peut ni bouger, ni parler, ne répond pas aux stimuli externes, ne réagit pas à son environnement et garde les yeux fermés. Cet état est directement lié à un dysfonctionnement du système nerveux central.
Ce dysfonctionnement survient le plus souvent au niveau du tronc cérébral, une structure qui relie différentes régions du système nerveux central : le cerveau, le cervelet et la moelle épinière, véritable carrefour d'informations nerveuses.
C'est par le tronc cérébral que passent les renseignements sensitifs en provenance du corps (vers le cerveau), mais également les ordres du cerveau vers les différents organes.
Ces ordres peuvent prendre des circuits différents. Certains commandent les fonctions volontaires telles que bouger une jambe ou parler. D'autres circuits commandent les fonctions autonomes involontaires, comme la respiration ou la digestion (fonctions "végétatives").
En cas de coma, le fonctionnement d'une partie du tronc cérébral est perturbé, généralement au niveau d'une zone qu'on appelle la formation réticulée. La formation réticulée est une structure nerveuse qui intervient dans des fonctions vitales telles que les cycles veille/sommeil, des fonctions motrices comme la marche. Elle intervient également dans la régulation de la vigilance et de l'attention. Lorsque cette zone est lésée, la personne est comme coupée du monde extérieur, c'est le coma.
Les circuits qui commandent les fonctions volontaires ainsi que celles qui contribuent à la vie de relation sociale, sont perturbés. Alors que les fonctions involontaires dites végétatives, telles que l'activité cardiaque et respiratoire sont quant à elles quasiment toutes maintenues.
Coma léger, coma profond...
En réalité, il y a plusieurs "niveaux" de coma. Longtemps, les médecins communiquaient l'état de leurs patients en faisant référence à quatre "stades" de coma. Toutefois, du fait de sa grande imprécision, cette classification est aujourd'hui considérée comme obsolète. Le corps médical emploie néanmoins encore couramment l'expression "coma de stade IV" comme synonyme de "mort cérébrale".
Selon ce système, au stade I (également appelé "coma vigil" ou "stade de l'obnubilation"), le patient est capable de réagir à des stimulations répétées (verbales, sensorielles), notamment aux stimuli douloureux.
Au stade II (coma "léger" ou "moyen"), le patient n'est plus en éveil (communication impossible), et la réponse qu'il donne à un stimulus douloureux est proche d'un simple réflexe.
Dans un coma de stade III (également appelé "coma profond", ou "coma carus"), il n'y a plus de réaction aux stimulations extérieures, y compris aux stimuli douloureux. Des troubles des fonctions végétatives (que sont la respiration, la circulation, les sécrétions glandulaires, la digestion, la thermorégulation) apparaissent à ce stade.
Le stade IV (longtemps associé à l'expression de "coma dépassé") en fait l'état de mort cérébrale. Le cerveau est détruit. L'organisme ne pas de réponse aux stimulations, et les fonctions végétatives ne peuvent être maintenues qu'artificiellement.
Lorsque cet état de mort cérébrale de mort cérébrale est atteint, il est particulièrement difficile pour la famille d'accepter le décès du malade, car on a vraiment l'impression qu'il respire normalement. Le cerveau, lui, n'a plus d'activité, ce qui est la preuve de la mort. Seuls les poumons et le cœur fonctionnent, mais seulement grâce à une machine.
Les médecins commencent à évoquer à ce stade la possibilité d'un don d'organes, ce qui peut choquer, à la fois parce que c'est un moment très douloureux et parce que l'on a encore de l'espoir. Mais il faut déjà penser aux vies que ce don pourrait sauver.
Le plus difficile est encore de décider de ce qu'il faut faire lorsque le malade est dans ce état. Combien de temps faut-il maintenir les aides techniques, et donc continuer une vie artificielle ?
Parmi les méthodes d'évaluation et de classification qui se sont substituées à ces "stades", la plus fréquemment employées est probablement l'échelle de Glasgow. Elle va de 3 (coma profond) à 15 (personne parfaitement consciente) et repose sur la somme de la cotation de trois critères (notés de 1 à 5) :
Réponse verbale : orientée (5 points), confuse (4 points), inappropriée (3 points), incompréhensible (2 points), absente (1 point).
Ouverture des yeux : spontanée (4 points), au bruit (3 points), à la douleur (2 points), absente (1 point).
Réponse motrice : obéit (6 points), adaptée (5 points), orientée (4 points), flexion réflexe (3 points), extension réflexe (2 points), absente (1 point).
Un 15 correspond donc à une conscience normale, et un score inférieur à 8 à un coma.
Le ''coma artificiel''
Le coma généré par la lésion cérébrale est souvent confondue avec le "coma" que les médecins ont besoin d'entretenir voire parfois de provoquer, pour justement pouvoir poursuivre des soins (parfois douloureux) qui ne pourraient pas être réalisés chez un patient éveillé.
Il s'agit d'une sédation, dont l'interruption entraîne le réveil du patient.
En quoi consiste la prise en charge ?
La gravité du coma, mais aussi les circonstances qui l'ont provoqué vont conditionner la prise en charge du patient par un service de réanimation.
Près de 80% des malades survivant à un arrêt cardiaque se retrouve dans le coma.
Pour que les organes ne souffrent pas, l'une des solutions possibles est de faire baisser la température du corps à une température comprise entre 34 et 35°C.
Dans le cadre des traumatismes crâniens, l'hypothermie modérée thérapeutique est indiquée pour deux raisons : soit à visée neuroprotectrice, c'est à dire pour protéger les dégâts cérébraux, soit pour diminuer l'hypertension intracrânienne, conséquence du traumatisme crânien.
Dans tous les cas, l'intérêt de cette méthode dans le cadre des traumatismes crâniens à plusieurs objectifs : favoriser une protection neuronale, réduire la pression intracrânienne, diminuer les lésions cérébrales qui pourraient aggraver les séquelles neurologiques.
Questions/réponses pour mieux comprendre le coma
Sur Allodocteurs.fr
Les réponses du Pr. Alain Cariou du service de réanimation médicale à l'hôpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul
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