Douleurs thoraciques : quand faut-il s'inquiéter ?
On parle souvent des maladies qui la causent, mais rarement du symptôme en lui-même : la douleur thoracique. L'une des missions des médecins urgentistes est pourtant de faire le tri entre les douleurs thoraciques graves et les douleurs thoraciques moins graves. Quand faut-il s'inquiéter ? Comment évaluer ces douleurs ?
Avant toute chose, en cas de doute, il faut appeler le 15. Pour ne pas passer à côté d'une douleur symptôme d'une maladie grave, il vaut mieux appeler le 15 plutôt que de rester à la maison et de perdre de précieuses minutes ou heures.
Et on n'appelle jamais pour rien puisqu'on va commencer le diagnostic de la douleur thoracique par téléphone pour passer en revue systématiquement les six diagnostics les plus graves et/ou nécessitant une thérapeutique en urgence. Ce n'est qu'une fois que l'on est certain qu'il ne s'agit pas d'un de ces diagnostics qu'on peut être rassuré et dire par exemple qu'il s'agit d'une douleur pariétale ou musculo-squelettique.
Douleur à la poitrine : éliminer les six diagnostics les plus graves
Systématiquement, devant une douleur thoracique, il faut éliminer six diagnostics : syndrome coronarien aigu (infarctus), embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumothorax, pneumopathie, péricardite aiguë. Il existe un petit moyen mnémotechnique : PIED.
- Pneumopathie/Pneumothorax/Péricardite
- Infarctus
- Embolie
- Dissection
La pneumopathie et le pneumothorax concernent les poumons avec soit une infection, soit un décollement. La péricardite concerne l'enveloppe du coeur qui subit une inflammation. L'infarctus, c'est une artère qui vascularise le cœur, une coronaire, qui se bouche. Enfin la dissection ou l'embolie, ce sont les vaisseaux (artères) qui se rompent ou se bouchent. Tous ces diagnostics nécessitent une prise en charge en urgence.
Première étape du diagnostic : l'interrogatoire
Pour faire le diagnostic, l'interrogatoire est la première étape. Un interrogatoire (antécédents et facteurs de risque…) complété ou non par des examens complémentaires comme l'électrocardiogramme, une radio pulmonaire, une prise de sang ou d'autres examens selon les situations.
- Pour l'infarctus : on recherche les facteurs de risques cardiovasculaires (âge, sexe, diabète, hypertension artérielle, tabagisme, hypercholestérolémie, surpoids, sédentarité…) et les antécédents cardiaques.
- Pour l'embolie : les facteurs de risque concernent maladie thromboembolique veineuse (antécédents personnels ou familiaux, pathologie de la coagulation, facteurs de risque thromboemboliques,…).
- Pour le pneumothorax : il s'agit plutôt de sujets jeunes, avec ou sans antécédents de pneumothorax, plutôt longilignes et élancés (dits "marfanoïdes",….)
Evidemment tous ces éléments ne sont qu'indicatifs et d'autres éléments comme les caractéristiques de la douleur et les symptômes associés sont fondamentaux.
Analyser les caractéristiques de la douleur thoracique
La douleur liée à une coronaropathie aiguë est classiquement une douleur médio-thoracique antérieure (au milieu du thorax et en avant) constrictive, intense et prolongée. Une irradiation peut se faire vers le cou, la mâchoire, les membres supérieurs et épaules. Le déclenchement de la douleur se produit lors d'un effort ou d'un stress et la douleur n'est ni aggravée, ni reproduite par les mouvements ou la palpation thoracique contrairement à une douleur d'origine musculo-squelettique. Les femmes présentent souvent une forme différente, plus atténuée. D'autres localisations ou caractéristiques plus atypiques comme la localisation épigastrique, une douleur de la mâchoire ou la sensation unique de brûlures rétrosternales ne doivent pas dispenser le praticien de la réalisation systématique d'un électrocardiogramme.
Une douleur pleurétique évoquant une origine pleuropulmonaire (pleurésie, pneumopathie,…) est le plus souvent latéralisée, inhibant la respiration profonde et irradiant vers l'épaule du même côté. L'intensité du point de côté brutal est souvent maximale d'emblée dans le pneumothorax, la pneumopathie ou l'embolie pulmonaire.
La dissection aortique provoque quant à elle une douleur très intense, migratrice dans le dos et accompagnée de signes associés importants en rapport avec l'état de choc.
Les autres symptômes d'accompagnement sont à rechercher : de la fièvre avec la douleur va faire évoquer la pneumonie infectieuse ; une toux avec des crachats sanguins aussi, voire une embolie pulmonaire, surtout si vous avez des signes de phlébite….
Quid de la douleur à la palpation ?
Souvent on a une petite douleur et quand on appuie dessus, cela reproduit la douleur. La douleur pariétale - de paroi - est en effet reproduite à la palpation des reliefs ostéo-articulaires et augmentée par les mouvements de la cage thoracique. Néanmoins, la reproduction de la douleur à la palpation a une valeur diagnostique qui diminue avec l'âge et de véritables embolies pulmonaires ou infarctus peuvent se manifester par une douleur d'allure pariétale, notamment chez le sujet âgé.
Dans tous les cas, une douleur thoracique typique et/ou des antécédents cardiovasculaires (SCA, embolie pulmonaire…) doit motiver un appel au SAMU-Centre 15 et la réalisation en urgence d'examens complémentaires.
