Maladie de Lyme : quelle place pour les tests biologiques ?
Dans le BEH des chercheurs français rappellent l'usage qui doit fait des examens biologiques aux côtés d’autres indices cliniques ou épidémiologiques pour le diagnostic de la maladie de Lyme.
Mordu par une tique...
Il y a quelques temps, de retour de balade, vous avez trouvé enfoncée dans votre peau une tique. Cet acarien était-il porteur de la fameuse bactérie Borrelia burgdorferi ? Vous a-t-elle infecté ? Devez-vous craindre l’apparition de la maladie de Lyme ?
La réponse passe par une consultation médicale, au cours de laquelle un certain nombre d’éléments seront examinés afin de poser le diagnostic. Et, contrairement à une idée reçue, une analyse de sang n’est pas le seul élément qui sera pris en compte par le médecin.
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Dans les premières semaines après la morsure
Au stade précoce d’une infection par Borrelia apparaît fréquemment – mais pas nécessairement – une tache rougeâtre, qui grandit lentement au fil des jours (on parle d’érythème migrant), et prend parfois une forme d’anneau pouvant atteindre une dizaine centimètres de diamètre. Un tel symptôme suffit à poser un diagnostic, "et justifie [à lui seul] la mise en route d’un traitement antibiotique, sans autre investigation complémentaire", notent les chercheurs dans le BEH. En revanche, en l’absence d’érythème, il faudra prendre patience. En effet, à ce stade, les anticorps ont de grandes chances de ne pas être présents, ou suffisamment nombreux pour être détectés. "Durant la phase primaire, [les anticorps] n’apparaissent que quatre à six semaines après la morsure de tique, et seulement dans 50% des cas", insistent les auteurs. "La sérologie ne doit pas être réalisée, car elle peut être faussement négative".
En présence d’un érythème dont le profil n’est pas caractéristique, le médecin doit chercher à confirmer qu’il y a bien eu un risque d’exposition à une tique infectée. Le cas échéant, deux tests peuvent être envisagés : d’une part, une biopsie de la peau, mise en culture in vitro et étudiée au microscope ; d’autre part, une analyse génétique visant à détecter la Borrelia. Conclure à l’infection, et donc à la nécessité d’un traitement, avec ces outils reste néanmoins difficile à ce stade [1].
La phase dite "disséminée précoce"
Si l’infection n’est pas détectée suffisamment tôt, la bactérie peut se disséminer dans l’organisme : on parle de phase "disséminée précoce". Les manifestations cliniques sont ici essentiellement articulaires ou neurologiques.
À l’apparition des symptômes, les anticorps sont présents dans 70 à 90% des cas. Devant un résultat négatif, il ne faut donc pas trop vite écarter l’hypothèse d’un Lyme. "Il est recommandé de refaire un dosage quatre à six semaines plus tard, afin de rechercher une augmentation des anticorps" expliquent ainsi les auteurs.
Si les symptômes sont de nature articulaire, les analyses sérologiques sur prélèvement sanguin permettent d’identifier les anticorps dans neuf cas sur dix. Pour les formes neurologiques, la sérologie doit être réalisée à la fois sur le liquide céphalo-rachidien et sur le sérum sanguin, avec des prélèvements réalisés "le même jour" afin d’identifier certains anticorps très spécifiques. Durant les trois premières semaines suivant l’apparition des manifestations neurologiques, le test sanguin peut s’avérer négatif.
En France, les tests sérologiques se déroulent en deux temps. Premièrement, on réalise un test dit "ELISA", qui identifie l’infection dans 9 cas sur 10, mais produit également beaucoup de faux positifs. Un résultat positif ou ambigu entraîne donc la réalisation d’un test dit "Western blot" (ou immuno-empreinte), destiné à détecter les anticorps dirigés contre les différents antigènes des différentes espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato. Pour les formes articulaires, le diagnostic est correctement posé "dans plus de 95% des cas", estiment les auteurs.
Des manifestations cliniques tardives
Les manifestations tardives de la maladie peuvent survenir plusieurs mois voire plusieurs années après l’infection. Au cours de cette troisième phase, dite "disséminée tardive", les anticorps "sont presque toujours présents", et ne seront absents que si chez des patients présentant un déficit immunitaire important. Pour cette raison, l’examen sérologique "reste toujours à privilégier en première intention". Les autres techniques (culture sur biopsie, analyse génétique) présentent également de bonnes performances.
Face à des cas suspects mais dont la sérologie est négative, les auteurs notent que les traitements prolongés antibiotiques ne sont actuellement pas recommandés, au vu d’une récente étude qui a conclu "à l’absence de bénéfice [de cette stratégie thérapeutique] par rapport à un placebo".
Sérologie positive : que conclure ?
Les auteurs notent que des symptômes suspects et la présence d’anticorps spécifiques à l’exposition à Borrelia se rencontrent chez des patients qui, in fine, sont atteints d’une autre pathologie. "Une sérologie positive traduit uniquement un contact [éventuellement ancien] avec Borrelia mais ne permet pas d’affirmer qu’il s’agit d’un processus infectieux évolutif".
Ils soulignent que les anticorps peuvent persister dans l’organisme durant "plusieurs années", "même après un traitement efficace". C’est la raison pour laquelle le médecin doit rester vigilant à l’ensemble des symptômes, pour conclure à une borréliose de Lyme… ou envisager d’autres causes, qui nécessiteront d’autres traitements.
Autres tests : des performances "insuffisamment évaluées"
"D’autres tests aux performances médiocres ou insuffisamment évalués ont été proposés", rappelle Santé publique France dans le BEH. "Leur manque de spécificité n’est pas éthiquement acceptable en biologie médicale."
Les auteurs pointent tout particulièrement du doigt les techniques suivantes :
- Microscopie à fond noir "sur prélèvement de sang total". Cette technique produiraient "autant de résultats positifs chez [les personnes saines] que chez les malades".
- Tests de transformation lymphocytaire (LTT). "Ils sont actuellement insuffisamment validés, et les études empreintes de biais méthodologiques", jugent les auteurs. Les études actuelles montreraient "une spécificité médiocre sur les formes disséminées"
- Dosage du marqueur CD57 des cellules NK. "Les données disponibles manquent aussi d’études cas-témoins et une étude des National Institutes of Health (États-Unis) a montré une absence de spécificité", selon les chercheurs.
- Tests de détection rapide (TDR) et d’autodiagnostic. "[Ils] semblent, à ce jour, avoir une spécificité et une sensibilité médiocres"
Les résultats erronés de ces tests conduisent parfois "à des errances diagnostiques et thérapeutiques, sans réel bénéfice, et pouvant être dommageables pour la santé de ces patients".
Notes et références
[1] Le premier test nécessite "plusieurs semaines de [mise en] culture" pour que des éléments spécifiques soient détectables. Lorsque le résultat revient négatif, c’est l’assurance qu’il n’y a pas d’infection. En revanche, les conclusions "positives" doivent être prises avec beaucoup de pincettes, puisque des "faux positifs" sont produits dans 50% à 90% des cas. De son côté, le test génétique permet d’identifier l’infection dans 60% à 90% des cas s’il est réalisé sur les lésions cutanées ou le liquide présent dans les articulations (liquide synovial). Les auteurs insistent sur le fait qu’un résultat positif "ne traduit pas nécessairement une infection active".
