Corticoïdes

Polyarthrite rhumatoïde : quels traitements, quelle recherche ?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique qui touche les articulations. Invalidante, elle requiert la mise en place de traitements afin de retarder l'évolution de la maladie et d'éviter la destruction des articulations. Le point sur les traitements actuels et la recherche avec le Pr Ziza, rhumatologue.

Dr Charlotte Tourmente

Rédigé le 17/10/2014, mis à jour le 27/04/2015

Le traitement symptômatique et local de la polyarthrite

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique invalidant en raison des douleurs et des destructions articulaires qu'il entraîne. En France, elle touche 0,5% de la population. La polyarthrite rhumatoïde peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente entre 40 et 60 ans, avec une prédominance féminine puisque les femmes représentent 80% des patients.

On différencie plusieurs types de traitement : le traitement des symptômes, comme la douleur, l'impotence fonctionnelle, les gonflements, le traitement local au niveau des articulations et le traitement de fond qui est utilisé pour agir sur la maladie.

En quoi consiste le traitement symptomatique ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) diminuent la douleur et la tuméfaction des articulations, la raideur. Ils sont réservés aux périodes où les symptômes se manifestent et prescrits à la dose et pendant la durée la plus courte possible. Ils sont pris lors du repas, avec un grand verre d'eau. Les effets digestifs peuvent être limités par la prise d'un médicament protecteur gastrique.

Les corticoïdes en comprimés (prédnisone) sont également utilisés pour leur puissant effet contre l'inflammation.  Ils sont efficaces en quelques jours sur les symptômes et peuvent freiner la destruction osseuse et articulaire quand ils sont administrés à petite dose et au début de la maladie.

"Ils sont donnés à la dose la plus faible possible (inférieure ou égale à 10 mg par jour, et si possible à 5 mg), précise le Pr Ziza, rhumatologue, car ils ont de nombreux effets indésirables." Il s'agit par exemple de l'augmentation des infections, la fonte des muscles, une prise de poids, la majoration d'une hypertension, une ostéoporose, etc.

Quels sont les traitements locaux ?

Leur objectif est d'agir directement sur l'articulation. D'après le Pr Ziza, les infiltrations de corticoïdes au sein de l'articulation ont une place prépondérante pour agir directement au sein de l'articulation.

Citons également les orthèses, qui immobilisent l'articulation ; les interventions chirurgicales telles que la synovectomie pour retirer la partie enflammée et nettoyer les tendons ou l'arthrodèse pour bloquer l'articulation dans une position (ce qui supprime la douleur) et la pose de prothèses pour remplacer tout ou partie de l'articulation.

La rééducation efficace ? Une étude britannique intitulée Sarah (Strengthening and stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand trial), vient d'évaluer l'impact d'une rééducation personnalisée de la main. 246 patients ont suivi une rééducation à la carte en plus de leur traitement classique (à l'exception des thérapies manuelles, des attelles de repos ou de l'électrothérapie, qui ont été arrêtées), tandis que 244 patients ont servi de témoins en continuant leur traitement habituel. Le programme personnalisé de kinésithérapie ou d'ergothérapie a porté ses fruits puisque le score global de la main était deux fois plus important que dans le groupe témoin. Deux freins persistent concernant la généralisation de la technique : les patients étaient très motivés et les soignants déjà formés.

Le traitement de fond : immunosupresseurs, biothérapies,…

Un traitement de fond doit être mis en œuvre précocement, dès que le diagnostic est posé. "Cela illustre l'importance d'un diagnostic précoce, insiste le médecin. Il faut consulter un rhumatologue dès qu'il y a une douleur, une inflammation qui peut faire penser à une polyarthrite rhumatoïde. Car c'est lui qui met en oeuvre le traitement de fond." Il a pour but de retarder ou d'arrêter son évolution et surtout d'empêcher la destruction du cartilage et des tendons. Il comprend différents médicaments.

Utilisé depuis très longtemps, le méthotrexate  est un traitement préconisé en première intention. "Il se donne en comprimés (Imet®, Novatrex®, Méthotrexate Bellon®, une fois par semaine, en une prise à jour fixe) ou en injection lorsque les comprimés n'ont pas une efficacité suffisante (Methoject®, une injection sous-cutanée une fois par semaine), détaille le Pr Ziza.

Il précise également que ce traitement peut être efficace très vite, mais qu'il faut attendre trois mois pour juger de son inefficacité, selon les personnes. En cas d'inefficacité au bout de trois ou quatre mois, on le remplace par une biothérapie ou par une association de traitements de fond (comme par exemple une trithérapie avec l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate).

Le méthotrexate peut en effet être prescrit en association avec un autre traitement de fond. La consommation d'alcool doit être limitée du fait du retentissement possible sur le foie du médicament. La grossesse et l'allaitement sont interdits, un contraceptif est donc nécessaire durant tout le traitement et doit être arrêté trois mois avant la conception.

Afin de limiter les effets secondaires tels que les nausées, les diarrhées, les effets sur le foie, l'acide folique doit être administré 48 heures après la prise.

Le léflunomide (Arava®) est administré sous forme de comprimés (à raison d'une dose de charge de 100 mg durant les trois premiers jours puis une dose d'entretien de 10 à 20 mg par jour). "Il est utilisé à la place du méthotrexate ou en cas de mauvaise tolérance de ce médicament", explique le Dr Ziza.

Il module l'immunité par son action sur les lymphocytes, trop actifs dans la polyarthrite rhumatoïde. La surveillance consiste en une prise de sang évaluant les cellules sanguines, le foie et les reins. L'efficacité commence au bout de quatre à six semaines de traitement et devient maximale jusqu'à quatre à six mois après le début. 

La grossesse est interdite durant le traitement, une contraception est donc nécessaire : "un délai de deux ans est donc théoriquement nécessaire avant de débuter une grossesse, précise le rhumatologue. L'allaitement doit être évité également."

Elle se prend sous la forme de comprimés en augmentant progressivement la posologie, jusqu'à une dose de 2 grammes. Son effet commence au bout de un à trois mois et l'efficacité est pleinement évaluée au bout de trois à quatre mois. La surveillance consiste en une prise de sang régulière évaluant les globules sanguins et le foie.

Les biothérapies agissent sur les cellules impliquées dans le dérèglement immunitaire et la destruction articulaire. Elles ont un effet plus rapide et plus efficace sur les symptômes et sur la prévention de la destruction articulaires quand ils sont pris en association avec le méthotrexate que seuls.

Les biothérapies diminuent les défenses immunitaires et augmentent donc le risque d'infection. Elles sont souvent associées à un autre traitement de fond.  "Il faut savoir que 30% des malades peuvent être résistants, prévient le Dr Ziza. Lorsqu'une biothérapie ne fonctionne pas ou plus, on peut passer de l'une à l'autre (c'est ce que l'on appelle un "switch"). Tous se prescrivent à l'hôpital avec un relais en ville."

Ce sont des traitements chers, à hauteur de 12.000 euros par an, et la première injection est forcément prescrite par un médecin hospitalier. "L'efficacité est variable selon les produits, de quelques semaines à 2 mois, explique le rhumatologue. Le principal effet secondaire est représenté par les infections. La surveillance consiste en une prise de sang avant chaque perfusion dans le but de surveiller les globules blancs, le foie."

Précision importante pour les patientes, avec toutes les biothérapies, la grossesse et l'allaitement sont interdits. Une contraception est nécessaire durant tout le traitement et suivant les mois qui suivent, le temps que le produit soit éliminé.

De plus, ajoute le Dr Ziza, "certains vaccins, dits "vivants atténués", sont contre-indiqués quand le traitement est commencé. Il faut donc discuter du statut vaccinal avec le médecin avant de débuter le traitement, comme celui contre la tuberculose, la rougeole/oreillons/rubéole (ROR), la poliomyélite,… Le vaccin contre la fièvre jaune est contre-indiqué." En revanche, certains vaccins sont recommandés, comme celui contre la grippe et contre le pneumocoque.

- Les anti-TNF alpha font partie des biothérapie. Ils s'opposent à l'action des TNF alpha, des substances qui favorisent l'inflammation qui sont trop actives dans la PR.

L' infliximab (Remicade®) est administré sous forme de perfusion, à l'hôpital. Les deux premières sont espacées de deux semaines, la troisième de quatrième semaines puis l'intervalle est de six à huit semaines selon les patients. L'efficacité maximale est attendue à partir de la douzième semaine.

L'Enbrel® (étanarcept) se prend en injection sous-cutanée, une fois par semaine, par un stylo ou une seringue en général. Un bilan est réalisé dix à douze semaines après le début du traitement afin d'évaluer son efficacité.

L'adalimumab (Humira®) se donne sous forme d'injection sous-cutanée toutes les deux semaines. Une évaluation du traitement a lieu au bout de dix à douze semaines, l'efficacité maximale ayant lieu aux alentours de la douzième semaine.

Le certozulimab (Cimzia®) se donne par injection sous-cutanée, en stylo, tous les quinze jours (la dose est doublée lors des trois premières injections). Une évaluation a lieu lors de la sixième ou septième injection, et l'efficacité maximale survient à partir de la douzième semaine de traitement.

Le golimumab (Simponi®) est administré en injection sous-cutanée toutes les quatre semaines. L'efficacité maximale est obtenue en quelques semaines.

- Le tocilizumab

Le tocilizumab (Roactemra®) agit sur une cytokine, l'IL-6, impliquée dans la régulation de l'inflammation et est administré par perfusion toutes les quatre semaines, à l'hôpital pour l'instant (une forme sous-cutanée sera bientôt disponible).

Une contraception est obligatoire durant le traitement et un délai de quatre semaines doit être respecté entre la dernière perfusion et l'arrêt du contraceptif.

- Le rituximab et l'abatacept

Le rituximab (Mabthera®) agit sur certains globules blancs, les lymphocytes B trop actifs dans la PR. "Il est donné aux patients qui ont déjà eu un traitement comme le méthotrexate ou une autre biothérapie, et dont la maladie est toujours en évolution", conseille le Pr Ziza.

Le rhumatologue ajoute qu'il a une durée d'action très longue et n'est donné que tous les 6 mois ou tous les ans, à raison de deux perfusions espacées de quinze jours (ou une seule perfusion tous les 6 mois si elle est efficace). Lors des perfusions, de la cortisone, du paracétamol et un anti-histaminique contre les allergies sont donnés afin de diminuer les potentielles réactions à la perfusion. L'efficacité maximale est attendue à partir du troisième mois.

L'abatacept ou Orancia agit sur le signal qu'envoient les lymphocytes T aux lyphocytes B, qui sont trop actifs dans la polyarthrite rhumatoïde. Il se donne par perfusion : deux espacées de quinze jours le premier mois, puis toutes les quatre semaines. Maintenant il se donne en sous-cutané, à faire à domicile (toutes les semaines). La surveillance consiste en une prise de sang régulière pour surveiller les défenses immunitaires et le foie. L'efficacité est attendue au bout du deux à quatre mois après le début du traitement.

- Les médicaments plus anciens

Concernant les médicaments prescrits depuis longtemps (et qui ne sont pas des biothérapies),  l'hydroxychloroquine (Plaquenil®), habituellement prescrit pour le paludisme, est utilisée "au début quand on n'est pas certain du diagnostic ou en association avec le méthotrexate, détaille le Pr Ziza. La ciclosporine est de moins en moins utilisés. La minocycline n'est plus utilisée."

Où en est la recherche sur la polyarthrite rhumatoïde ?

Vivre avec une maladie chronique s'apprend et c'est le but de l'éducation thérapeutique du patient, un concept qui est très étudié et qui s'est beaucoup développé ces dernières années. "Elle est désormais organisée dans de nombreux centres, avec une prise en charge pluridisciplinaire (médecin, chirurgien, psychologue, kiné, radiologue…), détaille le Pr Ziza. Elle est très importante dans la prise en charge des patients."

Différents thèmes sont étudiés : l'acquisition des bons gestes pour  protéger la maladie ; la compréhension de son traitement ; le sevrage tabagique, car il s'agit d'un facteur qui aggrave la maladie ; l'alimentation et l'activité, afin de soigner par ce biais le cœur et les artères ; la notion d'évolution de la maladie ; l'adaptation du mode de vie ; etc. La Haute Autorité de Santé met à disposition des patients un guide, Vivre avec une polyarthrite rhumatoïde.

Les biothérapies ont le vent en poupe et sont très étudiées. "Une bonne centaine de biothérapies sont en recherche : chaque médicament visant à être plus efficace et mieux toléré par le patient, raconte le rhumatologue. Certaines formes par comprimé sont en développement, elles sont à prendre chez soi, sans passer par l'hôpital." L'amélioration de la délivrance des traitements sert ainsi à améliorer le confort du patient et à simplifier la prise en charge médicamenteuse.

La recherche clinique étudie l'utilisation des traitements : faut-il commencer tôt par une biothérapie ? En association ou pas ? "Tout cela demande à être précisé", explique-t-il.

Quant à la recherche génétique, elle analyse plus précisément  la tolérance des traitements. Le Pr Ziza explicite ce concept : "il s'agit de pharmaco-génétique. Pourquoi des malades sont résistants à certains médicaments et d'autres y sont très  réceptifs ? Une prédisposition génétique est fort probable."

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