Dépassements d'honoraires : pourquoi votre facture s'alourdit ?
Les nouvelles règles de remboursements applicables aux mutuelles depuis quelques mois ont pour conséquence d'alourdir la facture médicale pour beaucoup de personnes. Pourquoi sommes-nous moins bien remboursés par les complémentaires ? Quelles solutions pour limiter la facture ? Les explications avec Maroussia Renard, chroniqueuse spécialisée en économie, sur le plateau du Magazine de la santé, le 7 septembre 2016.
C'est la mauvaise surprise pour de nombreux patients : depuis quelque temps, la part à payer par le patient pour une consultation ou une opération a augmenté. Pourtant, les tarifs des médecins n'ont pas été revalorisés (pas encore). Ce sont en fait les complémentaires santé qui remboursent moins bien qu'avant.
Toutefois, inutile d'appeler sa mutuelle pour se plaindre. Elles n'y sont pour rien… Il s'agit de la conséquence d'une réforme de Marisol Touraine décidée en 2014. Mais les effets concrets ne se font sentir que maintenant. Surtout, à l'époque, cette réforme était passée inaperçue parce qu'elle est compliquée et il n'y avait pas vraiment eu de pédagogie.
Pourquoi sommes-nous moins bien remboursés ?
Cette réforme oblige tous les contrats de complémentaire dits "responsables", soit neuf contrats sur dix en France, à plafonner les remboursements quand un patient consulte un médecin qui pratique des dépassements d'honoraires. Il s'agit de médecins dits de secteur 2, principalement des spécialistes, qui ont le droit de fixer librement leurs tarifs.
Cette réforme est entrée en vigueur en deux temps. Depuis janvier 2016, les complémentaires ne peuvent plus rembourser les dépassements d'honoraires au-delà de 125% du tarif Sécu et à partir de 2017, la limite sera fixée à 100%. Mais la plupart des mutuelles se sont alignées dès cette année sur la règle du 100%. Cela a pour conséquence de faire gonfler la facture pour le patient.
Concrètement, pour une consultation chez un gynécologue de secteur 2, à Paris, le tarif moyen est de 65 euros. Mais le tarif Sécu est de 23 euros (comme pour toute consultation chez un spécialiste). Avec les nouvelles règles, la complémentaire ne peut plus rembourser plus de 23 euros. Entre la part Sécu, la participation forfaitaire etc., le patient devra finalement payer 20 euros de sa poche.
Pour la chirurgie, les restes à charge explosent. Par exemple, une opération de pose de prothèse de hanche dans une clinique de région parisienne est facturée 2.340 euros. Sur cette somme, le patient doit désormais régler 960 euros alors qu'avant la réforme, il n'aurait rien eu à payer.
Le grand raté de la réforme
Pour l'instant, on peut dire que le pari est raté. L'objectif de cette réforme était de plafonner les remboursements des complémentaires pour inciter les médecins de secteur 2 à baisser leurs tarifs. Le raisonnement étant de dire que plus les complémentaires remboursent, plus les médecins se permettent des gros dépassements parce qu'ils savent que c'est indolore pour le patient. Et en plafonnant les remboursements, on a voulu casser cette spirale inflationniste parce que les patients vont faire pression sur les médecins en disant qu'ils ne peuvent plus régler leurs honoraires…
Mais dans les faits, cela ne se passe pas vraiment de cette manière. Tout d'abord, beaucoup d'autres facteurs poussent les médecins à faire des dépassements (notamment certains tarifs Sécu notoirement insuffisants). De plus, il n'y a aucune obligation pour les médecins de caler leurs tarifs sur les plafonds fixés par cette réforme… Le pari était audacieux !
Il existe tout de même une exception à ce plafonnement. Si vous voulez continuer à être remboursé comme avant par votre complémentaire, sans limite, la seule solution est de consulter un médecin qui a signé un CAS, un contrat d'accès aux soins. Ce dispositif a été créé en 2012. Son principe : le médecin s'engage auprès de la Sécu à modérer ses dépassements et en contrepartie, la Sécu prend en charge une partie de ses cotisations sociales.
Mais cela est facultatif et l'idée n'a pas vraiment rencontré le succès attendu. Seuls 30% des médecins ont signé un contrat d'accès aux soins et dans certaines spécialités, ce taux est encore plus faible. Par exemple, pour les ophtalmos, gynécos ou chirurgiens libéraux, la part de signataires se situe autour de 20%. Or, ce sont justement les spécialités où il y a le plus de dépassements. Toutefois, la situation devrait s'améliorer. Dans la nouvelle convention qui vient d'être signée avec les médecins, la Sécu a modifié les modalités du CAS pour le rendre plus attractif pour les spécialistes.
Quelles solutions pour limiter la facture ?
Même s'ils ne sont pas très nombreux, vous pouvez toujours essayer de consulter un médecin qui a signé un contrat d'accès aux soins CAS. Pour le savoir, vous pouvez consulter l'annuaire en ligne de la Sécu. Vous rentrez le type de spécialiste recherché, la ville et vous cochez la case "Honoraires avec dépassements maîtrisés" (CAS). Vous obtenez alors la liste des médecins concernés près de chez vous.
Pour limiter la facture, vous pouvez également vous faire soigner en priorité par des médecins de secteur 1 (sans dépassements) et de vous faire opérer à l'hôpital public. Mais dans certaines villes, les délais d'attente sont dissuasifs. Dernier conseil, face à un médecin qui pratique des dépassements que vous jugez trop élevés, n'hésitez pas à faire valoir votre situation financière et pour la chirurgie non-urgente, vous pouvez prendre différents avis et faire jouer la concurrence.
