Erreur médicale : un bug mortel à l'hôpital
Lydia Cohen avait 72 ans. Le 20 novembre 2011, cette patiente décédait à l'hôpital André Mignot de Versailles (dans les Yvelines) à la suite d'une prescription d'antibiotique, l'amoxicilline, un médicament auquel elle était allergique. Cette information figurait clairement dans le dossier médical de cette patiente mais elle n'a pas été prise en compte par le logiciel d'aide à la prescription utilisé dans les hôpitaux.
Une information judiciaire pour "homicide et blessure involontaire" est ouverte depuis le 19 octobre 2012 pour connaître les causes exactes du décès.
Suite à cette plainte, des experts médicaux de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) des accidents médicaux d'Ile-de-France ont rendu un rapport que se sont procurés nos confrères du Parisien. "Les fautes précipitées ont entraîné une perte de chances de survie de Mme Lydia Cohen, évaluée à 80%. En conséquence, la responsabilité du centre hospitalier André-Mignot est engagée", ont statué les experts. Dans leur rapport, les experts remettent en cause la fiabilité des logiciels d'aide à la prescription. Cet outil informatique a été initialement créé en 2011. Le ministère de la Santé souhaitait alors mettre fin aux ordonnances papiers afin de limiter les erreurs médicales causées par une écriture illisible ou une mauvaise lecture.
Le programme est censé être un allié pour le prescripteur. Il propose une liste de médicaments adaptés à la pathologie du patient, évite les erreurs de dosage et les interactions médicamenteuses mais dans les faits, les experts évoquent un certain nombre d'erreurs, indiquant que "la plupart des systèmes informatiques disponibles dans les hôpitaux ne sont pas actuellement performants pour permettre une alerte. (...) Si ces systèmes ont permis de clarifier les prescriptions, ils n'assurent pas une sécurité fine, en particulier dans le domaine de contre-indications en fonction de la pathologie des patients".
Face à ces conclusions inquiétantes, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, a réagi ce matin sur Europe 1 : "Si des logiciels dysfonctionnent, ils seront évidemment retirés, il n'est pas acceptable que la vie des patients ou l'avenir des patients soient mis en danger pour cette raison".
La ministre a également annoncé un investissement numérique de 80 millions d'euros afin d'améliorer les outils informatiques et de communication.
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Ailleurs sur le web :
- Le Parisien
- "Erreurs médicales : les logiciels en accusation", par Marc Payet et Sébastien Ramnoux, le 10 juillet 2013
