Comment agissent les médicaments contre l'hypertension ?
L'hypertension artérielle (HTA) est la pathologie chronique la plus fréquente en France. Elle correspond à une augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères. Pour traiter l'hypertension artérielle, il existe des médicaments. Le Pr Alain Astier, chef du service pharmaceutique de l'hôpital Henri-Mondor (Créteil), fait le point sur ces traitements.
L'hypertension artérielle (HTA) touche environ 20% de la population adulte. Dans l'immense majorité des cas, l'hypertension artérielle est dite "essentielle", c'est-à-dire qu'aucune cause connue n'explique son apparition, mais sa survenue est favorisée par des facteurs de risque : sédentarité, diabète, troubles lipidiques.
Problème, l'hypertension artérielle est une maladie silencieuse sans signe majeur, sauf si elle est très sévère et qu'elle joue le rôle de facteur de risque important dans la survenue de maladies aiguës très graves : AVC, atteintes rénales, parfois de nombreuses années après son apparition.
Comment se régule la pression artérielle ?
Le sang, qui irrigue tous nos organes, apporte l'oxygène et les nutriments nécessaires à la vie cellulaire par le système artériel et véhicule les déchets du fonctionnement de celle-ci par le sang veineux. Il faut donc une pompe, le coeur. La pression artérielle est la pression exercée sur la paroi des artères. Elle est normalement de 130/70 mmHg (elle dépend de l'âge), ce qui signifie que quand le cœur se contracte (systole) il éjecte le sang et la pression est maximale : c'est la pression systolique (130 mm). Et quand il se relâche, on parle de pression diastolique (70 mm).
La pression artérielle va donc dépendre grossièrement de trois paramètres : le débit cardiaque (quantité de sang éjectée par battement), la résistance des vaisseaux (résistances périphériques : vasodilatation, vasoconstriction) et aussi du volume sanguin, la volémie qui est régulée par le rein.
Tout cela se régule très finement pour que la tension artérielle se maintienne quelles que soient les contraintes subies par l'organisme. C'est le rôle de la moelle épinière. Quand il fait chaud, on a une vasodilatation et donc le cœur bat plus vite pour maintenir la tension artérielle, et inversement en cas de vasoconstriction. Certaines artères possèdent des sortes de capteurs (barorécepteurs) qui mesurent la pression artérielle et donnent l'information à la moelle épinière qui agira à plusieurs niveaux : régulation sympathique et parasympathique, fonction rénale, vasodilatation etc.
Comment agissent les médicaments antihypertenseurs ?
Il est possible d'agir sur les trois niveaux de la régulation de la tension artérielle. On peut diminuer le débit cardiaque donc la fréquence cardiaque avec des bêtabloquants qui diminuent la sensibilité cardiaque aux hormones qui la stimulent (adrénaline, noradrénaline). On dispose par exemple du labétalol, du bisoprolol.
On peut aussi diminuer la volémie avec des diurétiques, plus précisément en favorisant l'élimination du sodium qui va entraîner avec lui l'eau, comme le furosémide, l'hydrochlorothiazide, etc. Enfin, on peut diminuer les résistances périphériques en relâchant les vaisseaux, par exemple en bloquant les systèmes qui contractent ces vaisseaux comme les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, périndopril...) ou de l'angiotensinogène II (sartans comme le valsartan) ou les inhibiteurs calciques (nifédipine, amlodipine…)
Souvent on associe deux classes (bithérapie). On associe par exemple un inhibiteur de l'enzyme de conversion, ou sartan, et un diurétiques (dans le même comprimé) et on peut ajouter un bêtabloquant (trithérapie). Rajoutons les mesures hygiéno-diététiques : activité physique, baisse de poids en cas de surpoids, régime alimentaire peu gras et peu salé… Cela est essentiel surtout dans les HTA modérées.
Les effets indésirables des traitements
Les effets indésirables sont nombreux et dépendent des médicaments en cause. Mais le risque essentiel est une activité trop forte (hypotension) surtout en se levant (hypotension orthostatique), principalement chez la personne âgée.
Avec les diurétiques, les effets indésirables sont une déshydratation et une fuite du potassium, accentuées chez la personne âgée. Dans ce cas, il faut supplémenter le potassium, suivre régulièrement le taux de potassium dans le sang ou choisir des diurétiques épargneurs de potassium.
Avec les bêtabloquants, les effets indésirables sont un trop fort ralentissement cardiaque avec essoufflement et un risque de syncope (risque de chutes chez la personne âgée), des troubles de l'érection.
Avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, un des effets indésirables est la toux (10%). Un autre problème concerne les risques d'interactions médicamenteuses qui peuvent être nombreuses. Cela dépend des médicaments en cause.
L'observance des traitements, un problème essentiel
L'observance des traitements est un problème essentiel. 50% des hypertendus ne prennent pas leur traitement de façon suffisante. Et les effets indésirables qui souvent sont limités ne sont pas la seule explication à cette mauvaise observance des traitements. D'ailleurs, il est possible de prévenir ces effets indésirables notamment en choisissant judicieusement les stratégies et les médicaments.
Une des principales raisons à cette mauvaise observance est l'absence de perception du risque. Il y a donc un enjeu majeur à améliorer l'observance des traitements de l'hypertension artérielle. Il faut donc insister sur cette observance, élément majeur dans les traitements des maladies chroniques : diabète, hypercholestérolémie, VIH et maintenant cancer.
