Une infirmière condamnée pour avoir administré une dose d’adrénaline mortelle
L’infirmière a injecté à une patiente une dose de 20 milligrammes d’adrénaline, au lieu des 20 microgrammes nécessaires. Soit une dose 1 000 fois supérieure à celle prescrite.
Une infirmière de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée ce lundi 9 septembre à 12 mois de prison avec sursis pour homicide involontaire par le tribunal correctionnel de Marseille, pour avoir administré à une patiente 1 000 fois la dose d'adrénaline prescrite, provoquant son décès. Le jugement, inférieur aux réquisitions du parquet, qui avait sollicité 15 mois de prison avec sursis, ne prévoit pas de dommages et intérêts contre elle.
Une dose 1 000 fois supérieure à celle prescrite
Entrée le 5 septembre 2017 au service rhumatologie de l'hôpital de jour de Sainte-Marguerite, la victime, âgée de 47 ans, devait subir une cinquième injection pour traiter une polyarthrite rhumatoïde. Après un épisode allergique, elle avait subi un choc anaphylactique, rapidement pris en charge par un interne supervisé par un médecin sénior.
Sur la base du protocole établi pour ce type de situation, l'interne a prescrit une injection de 20 microgrammes d'adrénaline. Mais l'infirmière, arrivée quelques mois plus tôt, a administré 20 milligrammes, soit 1 000 fois plus, en l'occurrence les quatre flacons de cinq milligrammes présents sur le chariot d'urgence.
La patiente ayant été transférée en réanimation, l'erreur de dosage n'avait été révélée que le lendemain. La femme était décédée le 9 septembre. L'infirmière, aujourd'hui retraitée, avait maintenu en juillet devant le tribunal avoir entendu l'interne parler de "milligrammes", mais pour le chef de service, ce dosage "ne peut pas exister", la dose conseillée en cas d'arrêt cardiaque étant d'un milligramme.
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"Un maillon d'une organisation défaillante"
Interrogée pour savoir "quel dosage (lui) serait apparu mortel", la prévenue avait répondu ne pas savoir, n'ayant jamais utilisé auparavant d'adrénaline dans sa carrière. "On me disait « dépêche-toi, dépêche-toi ! »". L'avocat de l'infirmière, Me Philippe Bonfils, a pour l'instant exclu faire appel de ce jugement. "Je ne crois pas qu'on fasse appel, l'audience a été éprouvante pour la famille de la victime, mais aussi pour ma cliente", a-t-il affirmé à l'AFP.
"En même temps, il est difficile pour elle d'assumer seule le poids de la responsabilité, elle n'est qu'un maillon d'une organisation déficiente. Il n'aurait pas été choquant que l'hôpital soit aussi poursuivi", a-t-il ajouté, précisant que l'AP-HM a été condamné à verser des dommages et intérêts à la famille de la victime mais a fait appel.
