Politique vaccinale : trois paradoxes français
Diphtérie, tétanos, poliomyélite : trois maladies pour lesquelles la vaccination est obligatoire en France, dans l'enfance. Cette disposition légale garantit le maintien d'une couverture vaccinale importante pour des pathologies qui, même devenues rares, font encore des ravages dans certaines régions du monde. Pourtant, des vaccins protégeant contre d'autres maladies tout aussi dangereuses sont seulement "recommandés", observe le Haut Conseil de la santé publique...
Au cours du dernier siècle, sur de plus ou moins longues périodes les législateurs français ont imposé l'obligation vaccinale pour plusieurs maladies graves : la variole, la tuberculose, la diphtérie, le tétanos ou la poliomyélite. Une mesure justifiée par le caractère épidémique de ces maladies, leur gravité, et une volonté publique de rendre la protection accessible à tous.
L'éradication de la variole a entraîné la suspension de l'obligation vaccinale associée en 1984. Quant à la vaccination par le BCG (tuberculose), l'obligation pour la population générale a été remplacée en 2007 par une vaccination sélective chez des enfants à risque élevé, au vu des progrès de l'épidémiologie et du dépistage.
Aujourd'hui, trois vaccins restent donc obligatoires pour les enfants, en France, de très nombreux autres étant simplement "recommandés". En se penchant sur cet état de fait, les experts du Haut Conseil de la santé publique ont relevé un certain nombre de paradoxes, qu'ils détaillent dans un avis rendu public le 10 septembre.
- Paradoxe n°1 : pas d'obligation pour les rappels
Les obligations actuelles ne concernent que l'enfant et non les rappels des adultes. De fait, des cas résiduels de diphtérie et de tétanos surviennent encore chez l'adulte. Le Haut Conseil note toutefois que ces cas restent rares du fait d'un important taux de vaccination volontaire à l'âge adulte.
- Paradoxe n°2 : pas de recours à l'obligation vaccinale contre d'autres fléaux
"Aucun des nombreux vaccins introduits au calendrier vaccinal depuis 1964 n'a été rendu obligatoire", constate le Haut Conseil. Or, certaines maladies pour lesquelles la vaccination est simplement "recommandée" constituent "un fardeau comparable voire plus important que celui des maladies pour lesquelles la vaccination est obligatoire".
Dans le collimateur du HCSP : l'hépatite B et les infections à papillomavirus humains (HPV), respectivement responsables chaque année, en France, d'environ 1 300 décès par cirrhose ou cancer du foie pour le premier et, pour le second, de 1.000 décès par cancer du col de l'utérus.
Le HCSP craint en fait que le double régime "vaccinations obligatoires/vaccinations recommandées" soit source "d'incompréhension, tant pour les professionnels de santé que pour la population générale". L'institution appuie cette critique sur une enquête de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) d'après laquelle 53% des personnes interrogées pensent "que les vaccins recommandés sont moins importants que les vaccins obligatoires".
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Paradoxe n°3 : intérêt général contre liberté individuelle
Le dernier paradoxe pointé du doigt par le HCSP est d'ordre philosophique, culturel et légal. "En France, l'obligation vaccinale peut paraître à certains égards en contradiction avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, instituant la possibilité de donner à toute personne le choix de refuser des soins."
La liste des questions soulevées par l'existence de l'obligation vaccinale ne s'arrête pas à ces paradoxes. Le HCSP note, par exemple, qu'il est aujourd'hui difficile de n'administrer que les vaccins obligatoires. En effet, à l'heure actuelle, le vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTP), dont le dosage était spécifiquement adapté aux nourrissons, n'est plus disponible. Dès lors, les vaccinations sont réalisées à l'aide de vaccins combinés. Or les parents sont autorisés à refuser des vaccins seulement recommandés…
La couverture vaccinale menacée ?
Doit-on se contenter de "recommander fortement" les vaccins aux Français, à l'image de ce qui se fait dans de nombreux autres pays industrialisés (voir encadré) ?
Pour le HCSP, une telle évolution nécessiterait un important travail de pédagogie et de sensibilisation du grand public et des professionnels de santé. L'absence d'obligation pourrait en effet être aisément interprétée comme une affirmation d'une utilité toute relative…
Par ailleurs, l'obligation vaccinale reste un rempart de poids contre des campagnes de discrédit sans fondement scientifique – alors même que le faible niveau de culture scientifique dans nos sociétés est régulièrement dénoncé par les experts.
A l'inverse, dans l'hypothèse du maintien d'une obligation vaccinale, le HCSP juge indispensable que "la liste des vaccins obligatoires [soit] révisée". Le Haut Conseil de la santé publique suggère que l'inscription sur cette liste puisse être "limitée dans le temps lorsqu'une obligation a été instaurée dans un contexte épidémique".
Le HCSP appelle, en somme, à une résolution des paradoxes français à l'égard de la vaccination. "Le maintien ou non du principe de l'obligation vaccinale en population générale relève d'un choix sociétal, [qui] mérite un débat que les autorités de santé se doivent d'organiser", résume les auteurs de l'avis.
Pour en savoir plus :
En Belgique, seul le vaccin contre la diphtérie est obligatoire. Dans plusieurs cantons suisses, seul celui contre la poliomyélite l'est. En Italie, aux trois vaccins obligatoires en France s'ajoute l'hépatite B, l'application de cette obligation étant variable selon les provinces. (Source : OMS)
