Surirradiés d'Epinal : ''Une histoire de case à cocher''
Deux experts ont été entendus hier, mardi 25 septembre 2012, au tribunal correctionnel de Paris dans l'affaire des "surirradiés" d'Epinal, leur rapport est accablant pour les sept prévenus.
Rappel des faits : en octobre 2006, le ministère de la Santé avait chargé le Dr Françoise Lalande, de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), et Guillaume Wack, un inspecteur de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), de mener une enquête sur les causes de cette affaire et sa gestion. Le but est alors de comprendre pourquoi des patients de l'hôpital Jean-Monnet d'Epinal ont reçu des doses trop importantes de radiation lors de leur traitement. Après investigation, leur conclusion est sans appel : il s'agit du "plus important accident" impliquant des rayons ionisants en France.
Lors du compte-rendu de ce rapport hier, mardi 25 septembre 2012, au tribunal correctionnel de Paris, l'ancien expert de l'ASN, Guillaume Wack, résume toute la négligence du service en cette phrase :"c'est une histoire de case à cocher qui n'a pas été décochée".
En mai 2004, en effet, l'hôpital instaure un nouveau protocole de radiothérapie avec une technologie permettant de limiter les rayons sur les organes non ciblés par le traitement. Ce protocole nécessite d'adapter le paramétrage assurant le calcul d'intensité des radiations. Mais cette modification ne sera pas faite pour certains patients.
"Sans ceinture ni bretelles"
Tout aussi édifiant, il n'y avait pas de guide d'utilisation du nouveau logiciel et la formation a été assurée oralement par le radiophysicien de l'établissement Joshua Anah, auprès de deux manipulateurs qui ont ensuite formé à leur tour d'autres manipulateurs.
Autre négligence du service : les mécanismes de sécurité de l'ancien système n'étaient plus valides, mais aucun nouveau système de contrôle n'a été créé. Des contrôles qui auraient pu permettre de voir l'erreur de paramétrage. "On a enlevé la ceinture et les bretelles", résume M. Wack.
Le Dr Françoise Lalande, elle, pointe du doigt les dossiers médicaux des patients "anormalement maigres" et "la prise de conscience lente du caractère collectif du problème". Mme Lalande se souvient : "j'ai dû insister pour que l'on dise aux familles les véritables causes des décès".
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