Urgences : les risques de l'intubation
Dans la nuit du 26 au 27 septembre 2014, à la maternité d'Orthez, une jeune femme de 28 ans est décédée suite à un accident d'anesthésie qui s'est déroulé pendant son accouchement par césarienne, une intervention qui s'est déroulée sous anesthésie générale. L'anesthésiste est poursuivie pour homicide involontaire aggravé. En cause, une erreur d'intubation. Comment se déroule l'intubation ? Quelles sont les techniques d'intubation ? Quels sont les risques ? Les explications avec le Dr Gérald Kierzek, médecin urgentiste.
L'intubation trachéale consiste à insérer une sonde dans la gorge et la trachée pour permettre la respiration – la ventilation - pendant une anesthésie générale.
L'anesthésie comporte trois phases ou trois composantes induites par les médicaments de l'anesthésie : l'hypnose pour endormir (c'est un coma artificiel qui a pour conséquence de stopper la respiration), le contrôle de la douleur (morphine) et enfin le relâchement musculaire ou curarisation (qui provoque aussi l'arrêt de la respiration et le relâchement de tous les muscles). Il est donc impératif de protéger les voies aériennes du patient et de le brancher sur un ventilateur artificiel.
On place donc une sonde d'intubation dont l'extrémité supérieure, émergeant par la bouche (orotrachéale) ou les narines (nasotrachéale), est reliée à une source de gaz médicaux. Cette technique permet de contrôler les voies aériennes et d'assurer une oxygénation alvéolaire et des échanges gazeux corrects. La démarche est la même en médecine d'urgence ou en réanimation pour deux cas de figure dans lesquels l'intubation est nécessaire :
- La ventilation n'est plus assurée par le patient (arrêt cardiorespiratoire, arrêt respiratoire ou épuisement ventilatoire majeur): il s'agit d'une urgence extrême et l'intubation représente une technique de suppléance indispensable.
- La ventilation est assurée par le patient mais la protection des voies aériennes (coma, détresse neurologique) ne se fait plus avec un risque important d'inhalation du contenu gastrique : l'intubation est réalisée à titre de prévention.
Comment se passe une intubation normale ?
Il existe différentes techniques d'intubation mais généralement la voie orotrachéale est privilégiée (on peut aussi passer par le nez) et vous dormez quand on vous intube. Le patient est allongé sur le dos et l'anesthésiste-réanimateur se place à la tête et introduit la sonde grâce à un laryngoscope. L'objectif est de venir dans la trachée, en passant entre les cordes vocales avec une sonde d'intubation de diamètre adapté à l'orifice glottique.
Les vérifications post-intubation sont fondamentales et même médico-légales. Il est capital de vérifier la position endotrachéale de la sonde pour dépister une intubation accidentelle oesophagienne. L'intubation trachéale doit donc être confirmée par plusieurs "sécurités" :
- la buée ;
- la technique de la seringue de 60 cc (la présence d'une résistance à l'aspiration signe l'intubation oesophagienne) ;
- l'expiration de CO2 (la mise en évidence d'un capnogramme sur six cycles respiratoires avec le CO2 expiré détecté qui prouve la position endotrachéale) ;
- l'auscultation pulmonaire est également utile pour vérifier que l'air passe bien.
Toutes ces techniques doivent permettre de s'assurer que la sonde est en place. En cas de désaturation en oxygène (pendant l'anesthésie vous êtes avec plusieurs capteurs : oxygène, tension artérielle,…), la première chose à laquelle on doit penser est l'intubation oesophagienne, quitte à se repositionner.
Les accidents d'anesthésie sont plus rares
L'anesthésie est devenue une spécialité très sûre avec - 90% d'accidents mortels en vingt ans (divisé par dix en vingt ans) passant de 357 morts/million à 34/million aujourd'hui.
La raison : un décret de sécurisation en 1994 qui a imposé que pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes : une consultation pré-anesthésique lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ; les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie dont les appareils de vérification de la bonne position de la sonde et une surveillance continue après l'intervention (les fameuses salles de réveil).
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