Hôpital : la ''chambre des dix erreurs''
Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments constituent la troisième cause d'évènements indésirables graves en établissement de santé. Il y en aurait plus de 60.000 par an, qui seraient pour beaucoup évitables. L'équipe de la qualité et de la sécurité des soins du pôle gériatrie de l'hôpital Paul-Brousse, à Paris, s'est inspirée d'une idée canadienne pour proposer une journée de sensibilisation au personnel soignant. Le principe : parler des erreurs sans chercher les coupables.
Médecins, infirmières et aide-soignants doivent trouver dix erreurs dans la chambre de ce patient fictif de 83 ans. Sonnette inaccessible, sonde urinaire au sol ou encore erreur de traitement sont autant de fautes qui se sont glissées dans la prise en charge du malade.
C'est à partir de problèmes réellement constatés dans le service que la "chambre des dix erreurs" a été conçue. Ces fautes sont encore trop souvent cachées par peur de sanctions. L'exercice du jour souhaite encourager leur déclaration dans le logiciel hospitalier qui permet de les analyser. La "chambre des erreurs" permet aussi de rappeler les règles à respecter pour éviter toutes les sources de maltraitance en gériatrie.
Pour le premier jour de cette expérience, 70 personnes sont venues au chevet du patient fictif et chaque équipe a trouvé huit à neuf erreurs.
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