Néonatologie

Décès de Chambéry : le laboratoire mis en cause

La ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé lors d'une conférence de presse ce vendredi 24 janvier, les résultats des enquêtes sur les décès de trois nourrissons au centre hospitalier de Chambéry. Il s'agirait d'un "accident de production isolé" des poches de nutrition fabriquées par le laboratoire Mariette. Aucun autre dysfonctionnement de la chaîne n'ayant pour le moment été retrouvé.

La rédaction d'Allo Docteurs

Rédigé le 24/01/2014

Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, a annoncé ce vendredi 24 janvier, les résultats de l'enquête lancée depuis les décès de trois nourrissons, le 6, 7 et 11 décembre 2013 dans le service de réanimation néonatale du centre hospitalier de Chambéry.

"Il est de ma responsabilité envers les familles, les usagers, de fournir en toute transparence, l'ensemble des informations dont nous disposons pour connaître les conditions des décès", a indiqué la ministre lors de la conférence de presse.

L'ensemble des potentiels dysfonctionnements passé au crible

Depuis l'annonce des morts suspectes des nourrissons et de la mise en cause des poches, une enquête minutieuse a été menée par le ministère des Affaires sociales et de la Santé, l'Agence régionale de santé (ARS) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Pour comprendre les causes des décès de trois nourrissons, survenus de façon extrêmement brutale (en quelques heures), des investigations approfondies ont été réalisées en passant au crible l'ensemble des potentiels dysfonctionnements. 

Le service de réanimation néonatale du CH de Chambéry, le laboratoire Marette (qui fournissait les poches) et ses sous-traitants ont été inspectés ainsi que l'ensemble de la chaîne de production des poches (contrôle des fournisseurs des matières premières, contrôle biologique des produits, inspection du transport vers les hôpitaux, contrôle du stockage des poches et respect de la chaîne du froid) qui a été également analysé.

"Un accident de production isolé" sur le site du laboratoire Marette

Les résultats de l'enquête présentés par Marisol Touraine révèlent une contamination des poches du lot du 28 novembre provenant du laboratoire Marette, administrées aux nourrissons décédés, par un unique et même germe.

D'autres analyses ont montré la contamination de trois autres poches intactes et scellées provenant du même lot du 28 novembre. La ministre a précisé qu'aucun autre dysfonctionnement de la chaîne de production n'a pu être décelé.

Elle ajoute que l'inspection sur le site du CH de Chambéry n'a pas révélé d'anomalie pouvant impliquer la responsabilité du service : les conditions de conservation de poches, le respect des dates limites (contrairement à ce qu'affirmait l'avocat du laboratoire Marette) et le contrôle de limpidité des poches ont été respectés.

Jean Debeaupuis, directeur général de l'offre de soins (DGOS) a précisé que "les conditions de fonctionnement du service de réanimation néonatale de Chambéry sont satisfaisantes et que la mission d'inspection n'a pas établi de lien entre les pratiques de l'établissement et l'infection des poches utilisées".

L'enquête conclut donc à un "accident de production isolé" sur le site du laboratoire Marette sur la journée du 28 novembre pour les poches destinées au CH de Chambéry.

Trois autres cas signalés dans d'autres établissements

Devant la gravité des faits, les autorités sanitaires ont décidé de suspendre la production Marette depuis le 17 janvier.

La ministre a par ailleurs précisé que 19 autres établissements, clients du même laboratoire, ont été identifiés. Trois enfants issus de ces établissements ont été signalés et des analyses sont en cours. Elle ajoute que ces "trois enfants vont bien".

Les rapports d'inspection de l'ANSM seront rendus public courant février 2014 et l'enquête judiciaire se poursuit.

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