Rapport sexuel à risque : comment réagir ?
Les urgences se trouvent au coeur du dispositif de prise en charge en cas d'accidents d'exposition sexuelle au risque viral. Des accidents qui peuvent survenir en vacances mais pas seulement. Alors que faire en cas de rapport sexuel non protégé ? Les explications avec le Dr Gérald Kierzek, urgentiste.
- Chronique du Dr Gérald Kierzek, urgentiste, du 20 juin 2012 -
- De quel risque viral s'agit-il ?
Dr Gérald Kierzek : "Les Urgences sont au coeur du dispositif d'accueil des patients exposés à un risque viral par voie sexuelle. En cas de rapport non protégé avec un partenaire dont on ne connaît pas le statut sérologique ou de rupture de préservatif, on parle d'accident d'exposition sexuelle et il y a un risque de transmission virale. Et quand il y a un accident, les services d'urgence sont en première ligne et sont tenus d'accueillir 24h/24 les patients pour les traiter et les orienter (circulaire ministérielle de 2008) : "Aux heures ouvrables, le dispositif repose sur les structures de consultations externes des hôpitaux qui assurent habituellement la prise en charge des personnes infectées par le VIH (dont certaines CDAG hospitalières). En dehors des heures ouvrables, le dispositif repose sur les services d'accueil des urgences".
"Alors on pense bien sûr au VIH (virus du sida), mais il ne faut surtout pas oublier les hépatites B et C. Pour le VIH, l'intérêt d'un passage aux Urgences réside dans la possibilité d'instaurer un traitement post-exposition pour éviter la contamination. Le risque de transmission sexuelle du VIH est lié à la présence de virus dans les sécrétions génitales et la mise en place d'antirétroviraux bloque la transmission."
- Que faut-il faire en cas de rapport non protégé ou insuffisamment protégé (rupture de préservatif par exemple) ? Et dans quel délai faut-il consulter après ce genre d'accident ?
Dr Gérald Kierzek : "Après un rapport anal, vaginal ou même oral non protégé, il faut se rendre aux Urgences le plus vite possible où un médecin évaluera le risque et proposera éventuellement un traitement post-exposition pour le VIH. Des kits de traitement d'urgence sont disponibles 24h/24 en quantité suffisante pour trois ou quatre jours de traitement.
"Il est essentiel de comprendre que si le TPE est efficace, il l'est d'autant plus que le délai d'administration est court. Il faut donc s'efforcer de raccourcir au maximum ce délai et de commencer le traitement dans les quatre premières heures qui suivent l'exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu'à 48 heures après l'exposition, mais son efficacité en est réduite.
"Il faut donc se rendre aux Urgences le plus tôt possible (idéalement dans les quatre heures) et au maximum dans les 48 heures. Et on y va si possible avec son ou sa partenaire. En effet, des tests rapides permettent d'avoir une première idée de la sérologie des deux partenaires et de décider de traiter ou pas."
- Une fois cette phase d'urgence passée, quel est le suivi ?
Dr Gérald Kierzek : "Le TPE (traitement post-exposition) est initialement prescrit pour une durée de 48 à 96 heures, à l'issue desquelles le patient est revu par un médecin référent VIH (un spécialiste en maladie infectieuse ou parfois un médecin urgentiste spécialement formé). Ce dernier pourra être amené à modifier le traitement, voire à l'interrompre selon le contexte : résultat négatif de la sérologie VIH ou charge virale indétectable confirmée du patient source, réévaluation du risque, mauvaise tolérance.
"Si on décide la poursuite du traitement, la prescription est reconduite pour une durée totale de 28 jours. Un suivi est nécessaire pendant la durée du traitement, et plusieurs semaines après pour être certain qu'il n'y a pas ce qu'on appelle une séroconversion, c'est-à-dire une contamination."
- Quels sont les autres risques des accidents d'exposition sexuelle ?
Dr Gérald Kierzek : "Les autres risques viraux sont liés aux hépatites virales (atteinte du foie). On en redoute particulièrement deux : la B et la C car elles peuvent devenir chroniques et dégénérer en cirrhose ou en cancer du foie mortels. Pour l'hépatite B, le médecin vérifiera la couverture vaccinale et proposera le cas échéant un rappel ou des anticorps pour protéger. Pour l'hépatite C malheureusement, il n'y a ni traitement préventif, ni vaccination. On se contentera de faire un suivi par des prises de sang.
"Et pour les femmes, il y a toujours le risque de grossesse et une pilule du lendemain doit être envisagée s'il n'y a pas de contraception par ailleurs (pas de pilule par exemple). Souvent, les gens pensent au risque de grossesse mais pas tellement au risque viral. Les pharmaciens sont aussi là pour y faire penser et orienter aux urgences."
- Quelques conseils de prévention avant l'été ?
Dr Gérald Kierzek : "Ces conseils de prévention sont valables tout le temps et pas uniquement l'été. Le TPE n'est absolument pas un moyen de prévention. Ca ne marche pas à tous les coups et on a des échecs à cette trithérapie même si le traitement est mis en place rapidement et est bien suivi. Il n'est donc pas question que le TPE devienne la pilule du lendemain pour le VIH et conduise à un relâchement dans l'usage du préservatif.
"Les moyens de prévention sont toujours les mêmes :
- Le préservatif est le seul moyen de prévenir les infections sexuellement transmissibles. VIH, hépatites,….
- La vaccination contre l'hépatite B doit être discutée avec son médecin.
"En aucun cas le dispositif du traitement post-exposition ne doit être compris comme un substitut à la capote !"
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