Maladie génétique

La polykystose rénale, une maladie rare des reins

C'est la maladie génétique rénale la plus fréquente. La polykystose rénale se caractérise par la présence de kystes dans les reins, sources de nombreuses complications. Avec à la clé, un risque d'insuffisance rénale. Un médicament, le tolvaptan, a été mis sur le marché français fin 2016, pour traiter l'une des formes de la maladie.

Dr Charlotte Tourmente

Rédigé le 13/03/2017, mis à jour le 14/03/2017

Des kystes dans les reins

Les reins servent différentes fonctions : l'élimination des déchets de l'organisme, le maintien de la composition de celui-ci (en régulant l'eau et les sels minéraux, comme le sodium, le potassium,…) et la fabrication de trois hormones, l'érythropoïétine, la rénine et la vitamine D sous sa forme active. Chaque rein est composé d'un million de petites unités baptisées néphrons, qui vont aboutir à la formation de l'urine. Des 180 litres filtrés par les reins chaque jour, 99% seront réabsorbés par le corps et environ un litre d'urine sera produit.

L'intensité et le nombre de symptômes sont extrêmement variables d'une personne à l'autre Elle se caractérise par le développement de kystes dans les reins. Ils se développent lentement mais leur taille peut atteindre 10 cm et leur nombre plusieurs dizaines ou centaines dans les deux reins, après 50 ans. Les kystes vont comprimer les structures des reins, provoquant pesanteur, infection urinaire, douleurs, sang dans les urines. Ils altèrent le fonctionnement des reins : une insuffisance rénale peut se mettre en place, le plus souvent entre 40 et 50 ans. 

D'autres organes peuvent être touchés : le foie peut être la cible de kystes ; plus rarement, le coeur peut présenter une anomalie d'une valve, les artères du cerveau un anévrysme, ou le côlon des diverticules.

Des circonstances de découverte variables

Le diagnostic peut être posé lors de l'apparition des premiers symptômes (comme la douleur, une infection, du sang dans les urines, une hypertension), ou lors d'un dépistage familial à l'aide d'une échographie des reins, ou encore de façon fortuite lors d'une échographie de l'abdomen.

Deux formes génétiques, une polykystose dominante ou récessive

Chaque être humain porte 23 paires de chromosomes, la moitié provient du père et l'autre moitié de la mère. Une paire porte les chromosomes sexuels (la paire de chromosomes sexuels est composé d'un X, donné par la mère, et d'un Y, transmis par le père chez l'homme, et de 2 X chez la femme).

Les chromosomes sont composés de gènes, qui codent le patrimoine génétique et portent des informations permettant de synthétiser les protéines. Celles-ci sont des éléments indispensables au fonctionnement de toutes les cellules composant le corps : elles participent à leur structure et à leur fonctionnement. Dans une maladie génétique, un gène au minimum est anormal, la protéine le sera aussi et elle ne pourra pas assumer son rôle. 

La polykystose est autosomique et il en existe deux formes. Elle est soit dominante, soit récessive. Dans le premier cas, un seul gène est anormal (sur les deux transmis par les parents) et il suffit pour transmettre la maladie. Le gène normal ne compense pas le gène muté qui le "domine", d'où l'adjectif "dominante". Il suffit alors d'avoir un parent malade pour risquer la maladie mais elle n'est pas systématique. Selon les lois statistiques, il y a 50% de risques de transmettre la poykystose rénale autosomique dominante (Pkrad). Cette forme est associée à une atteinte fréquente d'autres organes que les reins. Elle toucherait une personne sur 1.000 en Europe, soit 60.000 patients en France.

Seconde forme, la polykystose récessive (Pkrar). Les deux gènes doivent être malades pour que la maladie s'exprime. Donc les deux parents doivent transmettre un gène malade (ils ne sont pas forcément malades puisqu'un gène normal compense un gène muté). À chaque grossesse, le risque de transmission est de 25%.

Des gènes déficients aux kystes

Dans la PKkrad, deux gènes peuvent être concernés : le PKD1 sur le chromosome 16 (impliqué dans 80% des familles atteintes de polykystose dominante), ou le PKD2 situé sur le chromosome 4, qui provoque une évolution plus lente vers l'insuffisance rénale. Ils codent pour des protéines polycystine 1 et 2.

Le gène touché dans la Pkrar est le PKHD1. Il est situé sur le chromosome 6 et il code pour une protéine appelé fibrocystine (ou polyductine). Dans 5% des cas, des patients développeront une polykystose, sans parent touché. C'est alors dû à une mutation d'un des gènes, dit "de novo". Dans tous les cas, les anomalies génétiques provoquent des kystes, même si l'on ne comprend pas encore bien le rôle des protéines impliquées. 

Enfin un traitement, modérément efficace

Jusqu'à présent, les médecins prenaient en charge les symptômes tels que la douleur, les calculs, l'hypertension ou les infections urinaire... L'insuffisance rénale, à son stade terminal, pouvait nécessiter une dialyse ou une greffe de rein. En l'absence de traitement, le diagnostic pouvait entraîner une détresse psychologique considérable nécessitant la mise en place d'un soutien psychologique.

Désormais, le tolvaptan est le premier médicament susceptible de diminuer le volume des reins (augmenté dans la maladie à cause des kystes) et de ralentir sa progression. Il est indiqué chez l'adulte présentant une évolution rapide et potentiellement défavorable pour les reins. Toutefois, le "service médical rendu" est jugé modéré par les autorités de santé parce qu'il n'empêche pas la croissance des kystes, même s'il ralentit l'augmentation de volume. Sa tolérance à long terme n'est pas connue pour le moment. Une surveillance du foie est nécessaire par prise de sang.

Sources :

Les indications du diagnostic génétique

Il est réservé à quelques situations précises : l'exclusion d'une polykystose chez une personne apparentée à un patient, et souhaitant donner son rein ; confirmation du diagnostic en cas de présentation atypique de la maladie ; volonté de diagnostic prénatal par des parents appartenant à une famille où la maladie est très sévère.